小學(xué)生碘缺乏病健康教育現(xiàn)況調(diào)查答卷

1、附件： 表1. 小學(xué)生碘缺乏病健康教育現(xiàn)況調(diào)查答卷（五年級小學(xué)生）調(diào)查說明： 1.調(diào)查時，請老師回避。 2.調(diào)查結(jié)束后，向?qū)W生宣傳正確答案。 3.本次調(diào)查不是考試，不記名次，對你的成績沒有影響。 4.在你認(rèn)為正確的答案上劃“”。 省 縣 鄉(xiāng) 學(xué)校姓名 年齡 歲，性別 ，班級 1人體缺碘的主要危害有哪些？（只選1個答案） （1）影響智力和生長發(fā)育 （2）腹瀉（拉肚子） （3）頭痛 （4）不知道2預(yù)防缺碘最好的方法是什么？（只選1個答案） （1）吃肉 （2）吃碘鹽 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃藥 3你知道市場上袋裝鹽上的圖案是什么含義？（只選1個答案）（1）沒有任何含義 （2）表示是合格碘鹽 （3

2、）不知道4你是從哪里獲得碘缺乏病防治知識的？（可選多個答案）（1）家長 （2）學(xué)校健康教育課 （3）電視 （4）其他途徑5你向父母講過碘缺乏病知識嗎？ （1）講過 （2）沒講過 （3）如講過，是什么內(nèi)容，請舉例 調(diào)查人 ，聯(lián)系電話 ，調(diào)查日期 年 月 日表2. 小學(xué)生飲水型氟中毒健康教育現(xiàn)況調(diào)查答卷（五年級小學(xué)生）調(diào)查說明： 1.調(diào)查時，請老師回避。 2.調(diào)查結(jié)束后，向?qū)W生宣傳正確答案。 3.本次調(diào)查不是考試，不記名次，對你的成績沒有影響。 4.在你認(rèn)為正確的答案上劃“”。 縣 鄉(xiāng) 學(xué)校姓名 年齡 歲，性別 ，班級 1我們這里流行的地氟病是什么原因引起的？（只選1個答案）（1）飲用高氟水（2）

3、鹽里沒有碘 （3）營養(yǎng)不夠 （4）不知道 2地氟病會對人體造成哪些危害？（只選1個答案）（1） 心臟病 （2）氟斑牙、氟骨癥（3）粗脖子 （4）耳聾3預(yù)防飲水型氟中毒最好的措施是什么？（只選1個答案） （1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）經(jīng)常戶外運(yùn)動 （4）吃藥 4你是從哪里獲得飲水型氟中毒防治知識的？（可選多個答案）（1）家長 （2）學(xué)校健康教育課 （3）電視 （4）其他途徑5你向父母講過飲水型氟中毒知識嗎？（1）講過 （2）沒講過 （3）如講過，是什么內(nèi)容，請舉例 調(diào)查人 ，聯(lián)系電話 ，調(diào)查日期 年 月 日表3. 家庭主婦碘缺乏病健康教育現(xiàn)況調(diào)查問卷（1840歲育齡婦女）入戶調(diào)查說明：

4、1.采用調(diào)查員入戶詢問的方式進(jìn)行。2.用當(dāng)?shù)厝罕娍梢岳斫獾恼Z言解釋問題和選項(xiàng)。3.調(diào)查結(jié)束后，向群眾宣傳正確答案。 縣 鄉(xiāng) 村姓名 ，年齡 歲 ，職業(yè) 文化程度：沒上過學(xué) 小學(xué) 初中 高中 大專及以上1人體缺碘的最主要危害是什么？（只選一個答案）（1）影響智力和生長發(fā)育 （2）腹瀉（拉肚子） （3）頭痛 （4）不知道2預(yù)防缺碘最好的方法是什么？（只選1個答案）（1）吃肉 （2）吃碘鹽 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃藥 （5）不知道3你知道市場的袋裝鹽上有圖案是什么含義嗎？（只選1個答案）（1）沒有任何含義 （2）表示是合格碘鹽 （3）不知道4你是從哪里獲得碘缺乏病知識的？（可選多個答案）（1）孩

5、子 （2）醫(yī)生 （3）親戚朋友 （4）電視 （5）廣播 （6）宣傳欄 （7）宣傳單 （8）報紙 （9）商店（食雜店） （10）學(xué)校（11）其他碘鹽半定量檢測結(jié)果： （1）有碘食鹽 （2）無碘食鹽調(diào)查人 ，聯(lián)系電話 ，調(diào)查日期 年 月 日表4. 家庭主婦飲水型氟中毒健康教育現(xiàn)況調(diào)查問卷（家庭主婦）入戶調(diào)查說明：1.采用調(diào)查員入戶詢問的方式進(jìn)行。2.用當(dāng)?shù)厝罕娍梢岳斫獾恼Z言解釋問題和選項(xiàng)。3.調(diào)查結(jié)束后，向群眾宣傳正確答案。 縣 鄉(xiāng) 村姓名 ，年齡 歲 ，職業(yè) 文化程度：沒上過學(xué) 小學(xué) 初中 高中 大專及以上1我們這里流行的地氟病是什么原因引起的？（只選1個答案）（1）飲用高氟水 （2）鹽里沒有碘

6、 （3）營養(yǎng)不夠 （4）不知道。2地氟病會對人體造成哪些危害？（只選1個答案）（1） 心臟病 （2）氟斑牙、氟骨癥（3）粗脖子 （4）耳聾3預(yù)防飲水型氟中毒最好的措施是什么？（只選1個答案）（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）經(jīng)常戶外運(yùn)動 （4）吃藥 4. 你是從哪里獲得飲水型氟中毒防治知識的？（可選多個答案）（1）孩子 （2）醫(yī)生 （3）親戚朋友 （4）電視 （5）廣播 （6）宣傳欄 （7）宣傳單 （8）報紙 （9）水站（管水員） （10）學(xué)校（11）其他5你家飲用什么水？（1）自來水 （2）壓把井水 （3）窖水 （4）其他調(diào)查人 ，聯(lián)系電話 ，調(diào)查日期 年 月 日表5. 目標(biāo)人群地方病

7、防治知識問卷（基線調(diào)查）統(tǒng)計(jì)表 省 市 病種： 項(xiàng)目縣名五年級小學(xué)生家庭主婦學(xué)校名稱調(diào)查人數(shù)(人)每人應(yīng)答問題數(shù)正確答題數(shù)之和知曉率（%）鄉(xiāng)(鎮(zhèn))名村名調(diào)查人數(shù)(人)每人應(yīng)答問題數(shù)正確答題數(shù)之和知曉率（%）說明：1. 表711調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)方法：防治知識知曉率被調(diào)查者正確答題數(shù)之和 /（調(diào)查人數(shù)每人應(yīng)答問題數(shù)）100%。 2. 知曉率統(tǒng)計(jì)只用第1、第2、第3題統(tǒng)計(jì)，第4、第5題不做知曉率統(tǒng)計(jì)。每人應(yīng)答問題數(shù)指第1、第2、第3題。3. 各地自行調(diào)查健教知識獲得途徑，統(tǒng)計(jì)碘缺乏病分縣別的碘鹽普及率（基線和評估階段），并在文字總結(jié)里體現(xiàn)。填表單位（公章）： 填報日期： 填表人： 審核人： 表6. 開展地方病健康教育活動匯總表 省 市 項(xiàng)目縣名病種電視播放廣播次數(shù)報刊發(fā)表篇數(shù)發(fā)放健康教育資料宣傳欄張貼懸掛標(biāo)語宣傳咨詢活動家庭主婦培訓(xùn)小學(xué)校健康教育科普節(jié)目次數(shù)公益廣告次數(shù)影像光盤 (盤)宣傳畫(張)宣傳單 (張)手冊(冊)折頁(冊)叢書(冊)鄉(xiāng)數(shù)期數(shù)鄉(xiāng)數(shù)村數(shù)條數(shù)鄉(xiāng)數(shù)次數(shù)鄉(xiāng)數(shù)村數(shù)人數(shù)學(xué)校數(shù)（所）人數(shù)填表單位（公章）： 填報日期： 填表人： 審核人：表7. 目標(biāo)人群地方病防治知識問卷（效果評價調(diào)查）統(tǒng)計(jì)表 省 市 病種： 項(xiàng)目縣名五年級小學(xué)生家庭主婦學(xué)校名稱調(diào)查人數(shù)(人)每人應(yīng)答問題數(shù)正確答題數(shù)之和知曉率（%）鄉(xiāng)(鎮(zhèn))名村名調(diào)查人數(shù)(人)每人