醫(yī)院慢病工作制度、工作流程、慢病工作計劃

1、35 歲 以上病人首診測血壓工作制度、免費為35 歲以上首診病人測量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。2、全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35 歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應(yīng)填寫慢性病患者報告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進行面對面的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識。4、責(zé)任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務(wù)要求納入隨訪管理。5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對各科室35 歲以上病人首診測量血壓的落實情況，進行督導(dǎo)檢查，并列入院內(nèi)工作考核范圍。慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度、組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全組織領(lǐng)

2、導(dǎo)體系，加強雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的重點任務(wù)之一。二、轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院對有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/ 糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-綜合醫(yī)院，將病人轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進 行處珞。1 、高血壓、糖尿病患者對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿意者。2 、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。3 、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)者4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。5 、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官

3、損害患者。四、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓/ 糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，綜合醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù) 治療。1 、診斷明確。2 、治療方案確定。3 、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。性病隨訪制度、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導(dǎo)，對 35歲 以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者 進行登記管理，定期進行隨訪。、高血壓患者每年隨訪不少于 4次，并進行相應(yīng)的健康指導(dǎo)， 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入檔案。、糖尿病患者每年至少 4次隨訪，對糖尿病患者要每年至少 測量4次空腹血糖，并進行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù) 后及時將相關(guān)信

4、息記入檔案。慢性病患者體檢制度、高血壓患者每年進行一次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體 溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴 結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、 聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。、糖尿病患者每年進行一次全面的健康體檢，體檢內(nèi)容包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋 巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、 聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。、體檢時要熟練掌握血壓測量、足背動脈觸摸等操作要領(lǐng)， 準(zhǔn)確掌握各項檢查、化驗指標(biāo)的臨床意義和臨界點，正確理 解各項檢查指標(biāo)，據(jù)實填寫。因定期考核評比通報

5、制度1、實行定期與不定期考核相結(jié)合原則；2、實行分級考核檢查與上級抽查相結(jié)合原則；3、根據(jù)實情針對不同機構(gòu)制定具有可操作性的考核標(biāo)準(zhǔn)； 每年至少對各村及相關(guān)科室考核一次；不定期考核根據(jù)具體情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對檢查中發(fā)現(xiàn)重大問題的要及時向同級或上級相關(guān)部門 匯報；6、全年考核完成后應(yīng)當(dāng)及時向上級匯報結(jié)果；鼓勵在轄區(qū) 內(nèi)實時進行通報。亡信息核實補充制度審核過程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照全國不明原的要求辦理。. 對不明原因死亡病例要及時進行調(diào)查核實。. 定期與戶籍管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報；、定期與殯葬管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報;、定期與婦幼管理部門核對

6、數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報;、每年對醫(yī)療機構(gòu)進行死亡漏報調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)漏報，及時進行查漏補報；因登記報告管理制度、要及時、準(zhǔn)確、完整地填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，指定專門人員審核并按程序完成網(wǎng)絡(luò)上報；、做好死亡醫(yī)學(xué)證明書的日常管理與原始憑證保存；、參加疾控中心召開的例會和培訓(xùn)， 不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)；、協(xié)助疾控中心和婦幼保健機構(gòu)開展死因登記信息的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查；、對轄區(qū)內(nèi)需要進行調(diào)查的死亡個案進行入戶調(diào)查，填報死亡醫(yī)學(xué)證明書、定期與公安、民政等管理部門核對由生、死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報和錯報，應(yīng)及時組織進行入戶調(diào)查，并及時按照程序補 報和訂正瘤監(jiān)測登記報告制度全面掌握轄區(qū)內(nèi)腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤監(jiān)測登

7、記 報告制度如下。、登記報告范圍區(qū)內(nèi)內(nèi)常住居民中全部惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤的 新發(fā)病例和死亡病例。、責(zé)任報告人行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報告的責(zé)任人。、報告要求、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構(gòu)門診、病房就診和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、 X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報告。、經(jīng)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤死亡病例按腫瘤死亡登記報告。、報告程序衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5 日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腫瘤報告資料的審核，剔重后登記

8、在腫瘤病例登記冊上，并于每月10 日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡報市疾控中心。次年1 月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結(jié)果。瘤登記報告工作檔案管理制度1、腫瘤報告卡至少保存5 年，盡可能長期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級疾控中心報送一份，自動存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內(nèi)容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類化管理。9、實

9、行分級指導(dǎo)，上級抽查指導(dǎo)制度。瘤登記報告工作網(wǎng)絡(luò)直報制度1、配備專門的計算機及至少一名專兼職網(wǎng)絡(luò)直報人員。2、直報人員負(fù)責(zé)收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡(luò)直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報 系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保 留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡(luò)直報人員原則上短期內(nèi)（至少 換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。2 年）不能更瘤登記報告培訓(xùn)工作制度1、及時舉辦新知識新技術(shù)培訓(xùn)班，實行分級負(fù)責(zé)培訓(xùn)制，市 - 鎮(zhèn) - 村分級培訓(xùn)；2、對新上崗人員實時進行培訓(xùn)或輔導(dǎo)，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓(xùn)，可采取集中培訓(xùn)或個別輔導(dǎo)；3、鼓勵在日

10、常工作中以會代訓(xùn)，長抓不懈；4、單位有接受上級單位培訓(xùn)的權(quán)利和義務(wù)5、各種培訓(xùn)要作好記錄和登記以備查.卒中、冠心病記報告工作檔案管理制度1、腦卒中、冠心病報告卡至少保存5 年，盡可能長期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級疾控中心報送一份，自存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內(nèi)容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類化管理。9、實行分級指導(dǎo)，上級抽查指導(dǎo)制度。卒中、冠心病記報告培訓(xùn)工作制度1、及

11、時舉辦新知識新技術(shù)培訓(xùn)班，實行分級負(fù)責(zé)培訓(xùn)制，市 - 鎮(zhèn) - 村分級培訓(xùn)；2、各級對新上崗人員實時進行培訓(xùn)或輔導(dǎo)，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓(xùn)，可采取集中培訓(xùn)或個別輔導(dǎo)；3、鼓勵在日常工作中以會代訓(xùn)，長抓不懈；4、單位有接受上級單位培訓(xùn)的權(quán)利和義務(wù);5、各種培訓(xùn)要作好記錄和登記以備查.卒中、冠心病登記報告工作絡(luò)直報制度1、配備專門的計算機及至少一名專兼職網(wǎng)絡(luò)直報人員。2、直報人員負(fù)責(zé)收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡(luò)直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報 系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保 留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡(luò)直報人員原則上

12、短期內(nèi)（至少2 年）不能更換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度全面掌握全市腦卒中、冠心病發(fā)病、死亡情況，特制定腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度如下。、登記報告范圍鎮(zhèn)范圍內(nèi)常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死亡病例。、責(zé)任報告人行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦卒中、冠心病登記報告的責(zé)任人。、報告要求、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構(gòu)門診、病房就診發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告。、 經(jīng)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腦卒中、冠心病死亡病例按腦卒中、冠心病死亡登記報告。、報告程序衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村

13、的各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腦卒中、冠心病新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5 日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腦卒中、冠心病報告資料的審核，剔重后登記在腦卒中、冠心病病例登記冊上，并于每月10 日前將上月腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡報市疾控中心。次年1 月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腦卒中、冠心病發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結(jié)果。附件12(-)高血壓篩查流程圖，（二）高血壓急者匿訪流程圖.歲以上曲診 的聯(lián)發(fā)性高 龍壓愚力1.測拈恥.報之評估是否存在危急荒 況；«收細(xì)堆孑1R也眥回，張壓孑llOnmHK fiiJiat 朝烈頭咽或

14、頭某 芯心”，口 視力模糊,眼痛 心惇，附詞 餐感小能平目心而區(qū)疼痛血腳專于正常的旺姬 期或峭乳期丫女 i恍匕歡瓠訪到此次的 聲期睢狀評估川存的臨碉虎狀怦估并記錄最近次答 項輔助自查臺果測盤體幣:,心率.計算 肺評估里弄生活方式，包 括吸祝飲酒.運動.掇出情況等評估患者岫藥情況況七果.1J類預(yù) 根評結(jié)M分干有上述情況之一緊總處裳 后棒南2周內(nèi)上動隨防轉(zhuǎn) 陵方?jīng)r血壓控制法意即收縮在 叫加他且舒強質(zhì) C90iidHri無藥物不由反 應(yīng)，無招發(fā)并發(fā)癥或系有井 發(fā)雅無加商扶期的防初次出現(xiàn)此壓按疆柿意即 收縮虛314DmHg和i或1 *張原孑9ftHg,卜洞謨有 藥翎不良反應(yīng)茂續(xù)2次隨訪向壓控能不滿 思

15、連線2次隨訪我物小良反應(yīng)沒育改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原書 t發(fā)癥如申LJ X /r- 2 便，訪建漢轉(zhuǎn)診, 2冏內(nèi)主動 隨訪轉(zhuǎn)濠情 況去訴所有接受隨訪 的總血堆患存出現(xiàn)般叫常時 應(yīng)立即改修進行針對性生活。式指導(dǎo)年年應(yīng)進行I次較 仝而使康修杳區(qū)加以確為尿的任K轄內(nèi)歲匕濠然稚病常居1 .測點猴糖、血壓2 .評估是否存在危 急情況：血糖”6.7t«ol/L 或 iflL 糖 <&9lw，l/L收縮 H； 31801mnHg 加/或舒兼壓 31EOnmHfi,有意識或行為改 變呼氣有爛W果樣 內(nèi)耐味心悸、出汗,食欲減退，惡心，嘔吐名飲，笠尿腹捕Ti深大呼吸，皮膚潮紅持疲性心動過速

16、體溫超過39攝氏 度視力模糊，眼痛評估上歡就診 到此次就診期 間弁狀并存的臨床 癥狀,最近一次篙 項輔助椅dr結(jié) 果測量體重， 計算的L ft 有足可動臟搏 動生活方式， 包括吸煙,飲 酒、體Tf鍛 煉、飲食控制 好服藥怙況M耨控制璃意（空腹肌 SJ<7.0mtnol/L），無藥 物不良反應(yīng)、無新發(fā)H 發(fā)癥或原有并發(fā)癥尤加 通按期能據(jù)體果行關(guān)佗帆評結(jié)注丹初次出現(xiàn)血蛔控制不滿 意（空腹血糖與7，Ommcd/L 卜同）或有藥物不貪反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒有由善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原在并發(fā)癥加重物，2周內(nèi)隨轉(zhuǎn)2主訕情 議，內(nèi)隨診 建診周動轉(zhuǎn)況告訴所有患若 出

17、現(xiàn)哪些異 常時應(yīng)匯即就 診選仃計對性 ?；罘绞街笇?dǎo) 每年應(yīng)進行次較空面健 康檢杏U有上述情況之 緊急處理后轉(zhuǎn)診. 2周內(nèi)， 動隨訪轉(zhuǎn)診情 況.*鎮(zhèn)衛(wèi)生院014年慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高 血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和死亡 率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身 心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性 病的防治尤為重要。慢性病的防治重心在基層，基層預(yù)防是 慢性病防治最有效的手段，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)的好壞直 接關(guān)系到慢性病防治的效果。*衛(wèi)生院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組

18、等 多種方法進行規(guī)范管理，將高血壓、糖尿病的防治 納入基 本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件 的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。一、主要工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和 高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理 工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。我院安排 專人每季度對慢性病工作進行檢查、督導(dǎo)。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種 方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病 的早診率和早治率。3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本 信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強邵莊鎮(zhèn)轄區(qū) 內(nèi)高血壓、糖

19、尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的 規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理 知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強健康教育和健康促進，定期展開高血壓、糖尿 病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病 的防治知識，控制各種危險因素，進步人群的健康意識。5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個 體防治入手，探索建立衛(wèi)生院負(fù)責(zé)管理、評價，綜合性醫(yī)院 協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管 理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。6、進一步建立規(guī)范高血壓、糖尿病的電子檔案信息管 理系統(tǒng)。7、對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病人進行一年一次的免費體

20、檢，并做好紙質(zhì)體檢表的歸檔及電子檔案的錄入工作。二、居民健康檔案的建檔工作目標(biāo)1、建立居民健康電子檔案，高血壓、糖尿病患者電子 檔案錄入率達到100%2、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓、糖尿病患者，健康管理率 達到 60%X±3、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理，每年至少提 供4次隨訪，并且每年進行一次健康體檢，規(guī)范管理率達到 80蛆上。三、實施計劃建立并健全慢病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 對轄區(qū)內(nèi)人群開展高血壓和糖尿病患者預(yù)防控制工作，建立 綜合防治機制。一）建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人。對今年新發(fā) 的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔和管理。（二）高血壓、糖尿病患者的管理、高血

21、壓、糖尿病的檢由用建立基層居民健康檔案，健康體檢，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)站的診療、免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓 等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。、高血壓、糖尿病的登記檢生的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入 數(shù)據(jù)庫，進行規(guī)范化管理。、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診檢生的高血壓、糖尿病患者根據(jù)患者的臨床情況判定患者需 要的管理種別進行隨訪和管理，對高血壓、糖尿病患者實行 藥物和非藥物治療。當(dāng)患者由現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及 時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 （站） 繼續(xù)治療和隨訪。、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢由。照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過平