慢性腹瀉診治（58頁）講座

1、2021/8/121煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！慢性腹瀉 chronic diarrhea n了解慢性腹瀉的定義n掌握慢性腹瀉的病因及發(fā)病機(jī)制n熟悉慢性腹瀉的診斷n掌握慢性腹瀉的治療原則要要 點(diǎn)點(diǎn)正正 常常n正常人一般每日排便1次n少數(shù)人每日排便23次或23天排便1次n糞便形狀正常，含水分50-80%n量約150200克定義定義n排便次數(shù)增多(3次/d)，排便量增加(200g/d)，糞質(zhì)稀薄帶有粘液膿血或未消化食物（含水量85%）。n病史大于3周為慢性腹瀉。n腹瀉常伴排便急迫感、肛周不適、失禁等癥狀Bristol sto

2、ol form scale腸內(nèi)水平衡腸內(nèi)水平衡24小時內(nèi)進(jìn)入:n食物約2Ln唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時內(nèi)排出:n糞便的水分不到0.2Ln小腸吸收大部分n大腸吸收1.5L腸內(nèi)水失平衡腸內(nèi)水失平衡腹瀉腹瀉分泌吸收吸收分泌流行病學(xué)流行病學(xué)n西方人群患病率n7-14%老年人發(fā)病，其中包括功能性腸病n4-5%患者為不伴有腹痛的大便次數(shù)增多n據(jù)印尼和Bangla-desh醫(yī)院資料表明慢性腹瀉的發(fā)生率0.8%-1%。 n滲透性腹瀉 osmotic diarrhean滲出性腹瀉 exudative diarrhean分泌性腹瀉 secretory diarrhean腸運(yùn)動紊亂 motility

3、disturbances發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉滲透性腹瀉機(jī)制n腸內(nèi)容物滲透壓增高（280-320mmol/L)n血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動而致腹瀉n吸收100mmol/L滲透性腹瀉滲透性腹瀉 分泌性腹瀉分泌性腹瀉n胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞n腸道分泌-粘膜隱窩細(xì)胞n腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細(xì)胞n分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 ; 吸收分泌性腹瀉分泌性腹瀉機(jī)制：n腸吸收受抑制和或分泌大量的水和電解質(zhì)n通過腺苷環(huán)化酶cAMP系統(tǒng)，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度，cAMP對電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。分泌性腹瀉分泌性腹瀉n導(dǎo)瀉物質(zhì)：蓖麻油、酚酞、蘆

4、薈、番瀉葉 膽酸、脂肪酸、甲狀腺制劑、5HT等n細(xì)菌腸毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌等n激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等n先天性：先天性氯瀉特點(diǎn)：n禁食48H后仍有腹瀉；n大量水樣便,每日超過1L,甚至10L。n血漿-糞便溶質(zhì)差50mmol/L；n糞便中無膿血或脂肪n糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，偏堿性或中性；因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；還有血鈣，血糖升高和面紅。分泌性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉滲出性腹瀉n粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、粘液、膿血等滲出。n分泌增加、吸收不良、運(yùn)動加速也有作用n感染性：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌n非感染性：炎癥腸病、腫瘤、放射性腸炎、免疫和變

5、態(tài)反應(yīng)疾病、某些維生素缺乏n特點(diǎn)：粘液、膿血便、每日糞量少、pH偏高滲出性腹瀉滲出性腹瀉 動力性腹瀉動力性腹瀉n機(jī)制：腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉n原因： 促動力激素或介質(zhì)：5HT、前列腺素 腸腔內(nèi)容物增加 腸神經(jīng)病變：糖尿病 促動力藥物動力性性腹瀉動力性性腹瀉特點(diǎn)n糞便稀爛或水樣，無滲出物n腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛常見疾病 IBS、甲亢、糖尿病類癌、胃大部切除后腹瀉常見類型 滲透性滲透性 分泌性分泌性 滲出性滲出性 運(yùn)動異常運(yùn)動異常 小腸消化酶缺陷小腸消化酶缺陷 食物過敏食物過敏 腸道細(xì)菌感染腸道細(xì)菌感染 胃切除術(shù)后胃切除術(shù)后 先天性小腸淋巴管擴(kuò)張先天性小腸淋巴管擴(kuò)

6、張 食物中毒食物中毒 腸道病毒感染腸道病毒感染 短腸綜合征短腸綜合征 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 APUDAPUD瘤瘤 腸道真菌感染腸道真菌感染 糖尿病糖尿病 膽酸吸收障礙膽酸吸收障礙 炎癥性腸病炎癥性腸病 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 先天性氯瀉先天性氯瀉 腸道腫瘤腸道腫瘤 類癌綜合征類癌綜合征 刺激性瀉劑刺激性瀉劑 缺血性腸病缺血性腸病 腸易激綜合征腸易激綜合征 高滲性瀉劑高滲性瀉劑 乳糜瀉乳糜瀉 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 促動力藥物促動力藥物病病 因因 分分 類類慢性腹瀉的病因慢性腹瀉的病因n感染性腸道疾病 36.7%n腸道腫瘤 29.6%n原因未明 20.6%n小腸吸收不良 6.4%n非感染性腸

7、道炎癥 3.3%n其他 3.4%慢性腹瀉慢性腹瀉功能性腹瀉功能性腹瀉器質(zhì)性器質(zhì)性疼痛疼痛粘液粘液時間長時間長BMI不變不變出血出血體重減輕體重減輕近期發(fā)作近期發(fā)作夜間夜間實驗室檢查異常實驗室檢查異常u胃源性腹瀉胃源性腹瀉n慢性萎縮胃炎、晚期胃癌等所致的胃酸缺乏均可伴發(fā)腹瀉。n胃大部切除胃-空腸吻合術(shù)后、胃-腸瘺管形成等引起胃內(nèi)容物進(jìn)入空腸過快都可引起腹瀉。n主要特點(diǎn)：腐敗性消化不良，晨起或餐后大便次數(shù)增多，糊狀便多于水樣便，排氣量多，且有臭味。u腸源性腹瀉腸源性腹瀉感染性：感染性：n慢性細(xì)菌性痢疾n腸結(jié)核n慢性阿米巴痢疾n慢性血吸蟲病 非感染性炎癥非感染性炎癥n潰瘍性結(jié)腸炎nCrohn病n膠原

8、性結(jié)腸炎n淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎n放射性腸炎n腸易激綜合征腸道腫瘤腸道腫瘤n 小腸淋巴瘤n 大腸癌n 結(jié)腸息肉n 類癌和類癌綜合征腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 正常腸道菌群n常駐菌（大腸桿菌與腸球菌、極少的芽孢菌及酵母菌）占90%，這些細(xì)菌在腸道內(nèi)互相共存，形成一相對恒定的內(nèi)環(huán)境。n過路菌（變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、類大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌等）約占10%。n過剩菌（包括過路菌、芽孢菌及酵母菌）如繁殖顯著超過40%以上，則出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。吸收不良性腹瀉吸收不良性腹瀉n腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起n多由小腸病變所致：如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。n吸收分泌; 吸收 分泌吸收不良性腹瀉

9、吸收不良性腹瀉 機(jī)制：n有效吸收面積減少：如小腸切除術(shù)后、胃-結(jié)腸瘺等，若回腸切除100cm以上，則可出現(xiàn)膽鹽缺乏；n小腸粘膜彌漫性病變：使小腸絨毛變短、減少及萎縮，如乳糜瀉；n小腸絨毛某些酶缺乏：如乳糖酶等，使之不能對相應(yīng)的營養(yǎng)物進(jìn)行消化吸收；n小腸運(yùn)動過快：影響食物吸收，小腸運(yùn)動過緩則可引起小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，分解結(jié)合膽鹽而影響脂肪吸收；吸收不良性腹瀉吸收不良性腹瀉特點(diǎn)n禁食可減輕腹瀉n糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)(AAD)-偽膜性腸炎n發(fā)生率：5-25%；n原因： 抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)：導(dǎo)致致病菌異常生長，發(fā)生率最高的是難辨梭菌(C

10、D)，為1020%，主要致病物質(zhì)是其分泌的A毒素和B毒素，引起腸道粘膜的損傷和炎癥反應(yīng)；n糖和膽汁的代謝異常：由于正常菌群的破壞，糖類不能被發(fā)酵成易吸收的短鏈脂肪酸，初級膽汁酸不能生成次級膽汁酸積滯在腸腔內(nèi)可致滲透性腹瀉。易導(dǎo)致AAD發(fā)生的藥物n除萬古霉素外，幾乎所有抗生素均可導(dǎo)致AAD的發(fā)生。n以氨芐青霉素、克林霉素、頭孢菌素等最為常見。n廣譜抗生素較窄譜抗生素高1070倍。n氨基糖肽類抗生素較少發(fā)生。 臨床表現(xiàn)：輕者呈無癥狀的細(xì)菌攜帶狀態(tài)，輕者腹瀉每天34次，黃綠色粘液便，停用抗生素自行緩解。重者腹瀉嚴(yán)重，每天2030次，大便量40005000ml,2448小時內(nèi)轉(zhuǎn)為血便，伴高熱。部分患者

11、可排出斑塊狀偽膜，部分病人腹瀉持續(xù)23月?？捎懈共繅和?、反跳痛，出現(xiàn)水電平衡紊亂、酸中毒、休克、DIC、腸出血與穿孔、中毒性巨結(jié)腸癥等。u胰源性腹瀉胰源性腹瀉n常發(fā)生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化和胰腺廣泛切除后。n診斷要點(diǎn)：慢性胰腺炎常反復(fù)發(fā)作的上腹痛、胰腺外分泌不足的癥狀，每日大便35次，糞便量多，色淡而發(fā)油光，有腥臭、多氣；n特點(diǎn)：糞便中的脂肪排量增加，以中性脂肪為主，每日常在 25g 以上。顯微鏡下有脂肪球，亦有未被消化的肌肉纖維；有脂肪、蛋白與淀粉的消化障礙；給予大量胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。u肝膽源性腹瀉肝膽源性腹瀉n 肝硬化：門脈高壓致胃腸道淤血，消化吸收

12、功能障礙；膽汁淤積和重癥肝病患者，因膽汁形成減少或引流不暢可導(dǎo)致脂肪的消化吸收不良。n膽囊切除術(shù)后：消化間期也有膽汁的排出，而消化期則相對減少，造成對脂質(zhì)的消化不良。u全身疾病性腹瀉全身疾病性腹瀉內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病n糖尿病 約 0.l%7% 的糖尿病患者并發(fā)腹瀉，常發(fā)生于1型DM患者。n典型者為水樣便，多發(fā)生于餐后或夜間，呈間斷性或復(fù)發(fā)性，頑固性，發(fā)作時可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)周、數(shù)月不等，亦可與便秘交替出現(xiàn)。n糖尿病腹瀉的病因尚不明確。 n甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲亢有 25% 的患者有輕、中度腹瀉。n胃泌素瘤 導(dǎo)致滲透性腹瀉。多為水樣便，每日達(dá)1030次，量可達(dá)250010000ml。 n血管活性腸肽

13、瘤 又稱胰源性霍亂，主要表現(xiàn)有頑固性腹瀉、低血鉀及胰島細(xì)胞瘤伴有胃酸缺乏。n其他 垂體功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀旁腺功能減退的患者也可出現(xiàn)慢性腹瀉結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 n常見的疾病有紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。n本組疾病可出現(xiàn)胃腸道癥狀。 血液疾病血液疾病 n貧血貧血 缺鐵性貧血可造成胃腸道的病理改變，腹瀉一般為輕、中度，表現(xiàn)為粘液稀便，但無膿血。n過敏性紫癜過敏性紫癜 腹型紫癜臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹絞痛，伴有腹瀉者，可呈粘液稀便、水樣便，偶可帶少量血液，嚴(yán)重時可發(fā)生大量血便。尿毒癥尿毒癥n在尿毒癥時，如尿素等可借腸粘膜排出，刺激粘膜分泌，并以滲透性方式將水分排向腸

14、腔，導(dǎo)致腹瀉。u食物過敏食物過敏：IgE介導(dǎo)速發(fā)型反應(yīng)u食物不耐受食物不耐受：IgG介導(dǎo)的遲發(fā)性反應(yīng)。常由多種食物引發(fā)，特異性IgG抗體與食物顆粒形成免疫復(fù)合物后可引起腸道及全身多組織炎性反應(yīng)。 牛奶、雞蛋、小麥、玉米、堅果、大豆和貝類等u藥物藥物診斷步驟n病史n體格檢查n常規(guī)實驗室檢查n試驗性治療結(jié)果n大便分析以確定類型和嚴(yán)重程度 分為:水樣：分泌性，滲透性 粘液血性：炎性 脂肪性：消化吸收不良進(jìn)一步評估病 史n發(fā)作特點(diǎn)-先天性、慢性發(fā)病n持續(xù)時間-持續(xù)性、間歇性n流行病學(xué)因素-旅行、污染食物等n糞便特點(diǎn)-水樣、血性、脂肪性n腹痛-腸系膜缺血、IBS、IBDn體重減輕-吸收不良、胰腺、腫瘤、

15、缺血病史（續(xù)）n加重因素-飲食、壓力n減輕因素-飲食、藥物n醫(yī)源性-放射、藥物、手術(shù)、抗生素n人為性腹瀉-瀉藥、繼發(fā)性體重增加n相關(guān)病史（SLE,糖尿病、甲亢、膠原性疾病等）大便性狀n水樣便：見于各種分泌性腹瀉，如每日大便量多于5L，則應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌性腫瘤所引起的分泌性腹瀉；n米泔樣大便：見于霍亂；n蛋湯樣大便：見于難辨梭狀芽胞桿菌等引起的偽膜性腸炎；n膿血便：見于滲出性腹瀉，尤其是感染性滲出性腹瀉。若膿血僅附于糞便表面，則提示直腸或乙狀結(jié)腸病變；n洗肉水樣大便：見于細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎；n果醬樣大便：見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌；n酸臭的糊狀便：見于糖吸收不良；n油光樣便：見于

16、脂肪吸收不良；n惡臭的大便：見于蛋白質(zhì)消化不良。伴隨癥狀n胃腸道癥狀：腹痛，多見于炎癥性腹瀉；（小腸性腹瀉的腹痛常在臍周，便后多不緩解，而結(jié)腸疾病多在下腹，便后?？删徑饣驕p輕） ； n全身癥狀：是否伴有發(fā)熱（IBD、TB、amebiasis, lymphoma），營養(yǎng)不良和消瘦(吸收不良、腫瘤、甲亢）、失水、休克、貧血及出血傾向等。n胃腸道外癥狀：是否有閉經(jīng)、多飲多尿多汗、關(guān)節(jié)炎、手震顫、皮膚病變、眼部癥狀、肢體麻木及運(yùn)動障礙等。體格檢查n一般情況（脫水程度，貧血、營養(yǎng)狀況、淋巴結(jié)）n皮膚（潮紅，黃疸、皮疹，皮膚劃痕征）n甲狀腺（質(zhì)地）n胸部（喘息）n心臟（雜音）n腹部（肝大，包塊，腹水，壓痛

17、、腸鳴、直腸指檢）n肛門直腸（括約肌功能）n四肢（水腫） 實驗室檢查n血常規(guī)、生化、n大便常規(guī),培養(yǎng),糞便脂肪檢查。n小腸吸收功能試驗 蘇丹染色 D-木糖吸收試驗 胰功能試驗 呼氣試驗 葉酸和VitB12吸收實驗 乳糖耐受實驗n影像：鋇餐、鋇鹽灌腸n內(nèi)鏡：粘膜活檢潰瘍性結(jié)腸炎偽膜性腸炎結(jié)腸息肉慢性腹瀉治療原則慢性腹瀉治療原則n病因治療n補(bǔ)充消化酶治療：吸收功能減退者n停用藥物：藥物引起腹瀉n糾正失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)n營養(yǎng)支持n微生態(tài)制劑n止瀉藥物n抗感染n治療并發(fā)癥常用藥物n抗生素 左氧氟沙星、頭孢三代、利福昔明 黃連素、萬古霉素、甲硝唑n微生態(tài)制劑 培菲康、金雙歧n消化酶：胰酶、復(fù)

18、方消化酶、阿嗪米特等n止瀉藥：蒙脫石、次碳酸鉍、活性碳，鞣酸蛋白、易蒙停等。 常用止瀉藥作用機(jī)制：n收斂、吸收、保護(hù)粘膜： 蒙脫石、次碳酸鉍、活性碳，鞣酸蛋白n減少腸蠕動：大劑量可成癮 復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停n減少胃腸分泌：生長抑素及類似物 如：奧曲肽n解痙藥： 654-2、得舒特、斯巴敏 抗菌治療（窄譜）v 萬古霉素：適用于中重度病人，一般125mg-500mg qid，療程7-14天，2-4天后癥狀可消失。但復(fù)發(fā)率較高。v 滅滴靈 250500mg，tid，療程7-14天。v替加環(huán)素(新型甘氨酰四環(huán)素類抗生素）:對于甲硝唑或萬古霉素治療失敗的嚴(yán)重感染，可能有效。v微生態(tài)制劑v水電解質(zhì)及能量平

19、衡外科手術(shù)治療:并發(fā)急腹癥者，如中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔。偽膜性腸炎的治療n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/26/2022 2:14:29 AMn11、人總是珍惜為得到。22.2.26*Feb-2226-Feb-22n12、人亂于心，不寬余請。*Saturday, February 26, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2622.2.26*February 26, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月26日星期六*22.2.26n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月*22.2.26*February 26, 2022n