原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑

1、原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑2012年版一、原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。1.第一診斷為原發(fā)性肺癌ICD-10 : C34/D02.2。2臨床分期UICC 2009丨為I期、II期、和可完全性 切除的IIIA期非小細(xì)胞肺癌。3臨床分期UICC 2009丨為T1-2MM的小細(xì)胞肺癌。(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)。二診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)X2011年版»，衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版等。1. 高危因素：吸煙指數(shù)400年支，年齡 45歲，肺癌家族史等。2. 臨床癥狀：早期可無明顯癥狀。常見的癥狀有：刺激 性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、

2、氣促、發(fā)熱等。3. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標(biāo)記物，痰細(xì)胞 學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。4. 細(xì)胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽(yáng)性為確診標(biāo)準(zhǔn)。三治療方案的選擇。按照衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)X2011年版»：1. 肺局部切除術(shù)包括肺楔形切除和肺段切除2. 肺葉切除術(shù)包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖 式切除成型。3. 全肺切除術(shù)。4. 上述術(shù)式應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣。非急診手術(shù)治療前，應(yīng)當(dāng)完成全面的治療計(jì)劃和必要的 影像學(xué)檢查臨床分期檢查，充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可 能性并制訂手術(shù)方案。手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性 切除；同時(shí)盡量保存有功能的健康肺組織。視頻輔助胸腔鏡 手

3、術(shù)VATS主要適用于1-11期肺癌患者。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。疾病編碼。2. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術(shù)。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備w 6天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3肺功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查；5影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部 CT平掃+增強(qiáng)掃 描、腹部超聲或腹部 CT全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CTo2. 根據(jù)患者病情，可選

4、擇以下項(xiàng)目：1縱隔鏡或EBUS2經(jīng)皮肺穿刺活檢；3超聲心動(dòng)圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；4腫瘤標(biāo)志物；5心腦血管疾病相關(guān)檢查。3. 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂脩?yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌 藥物。八手術(shù)日為入院W 7天。1. 麻醉方式：氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情，可能使用吻合器和閉合器。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。5. 病理：冰凍切片。九術(shù)后住院恢復(fù)W 14天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：1血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；2胸片術(shù)后第一天和拔胸腔閉式引流管之前各一

5、 次，必要時(shí)可行胸部 CT。3病理檢查參照衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)X 2011年版。2. 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原如此衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行。根據(jù)患者病情 變化，調(diào)整抗菌藥物用藥時(shí)間與種類。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2. 生命體征平穩(wěn)。十一變異與原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并疾病，術(shù)前需要進(jìn)展相關(guān)的診斷和 治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 支氣管胸膜痿等并發(fā)癥，需要延某某療時(shí)間或費(fèi)用超出參考 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師認(rèn)可的變異原因。4. 患者以與其他方面的原因。十二參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3-5萬(wàn)元VATS手術(shù)4-6萬(wàn)。二

6、、原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 原發(fā)性肺癌行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)時(shí)間住院第1天住院第2-6天術(shù)前日住院第4-7天手術(shù)日主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單與檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步診斷上級(jí)醫(yī)帥查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì) 診住院醫(yī)師完成病程日志與術(shù)前 小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品 協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托 同意書術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征向患者與家屬交代病情 與術(shù)后須知

7、事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝功能、 腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管 鏡檢查 影像學(xué)檢查：胸片、胸部 CT,腹部超聲或 CT、全身 骨掃描、頭顱MRI或CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：霧化吸入 臨時(shí)醫(yī)囑：明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開胸探查術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)前晚灌腸術(shù)前備皮備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物酌情備術(shù)中抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)：縱隔鏡、24小時(shí)動(dòng)態(tài) 心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)皮肺穿 刺活檢等長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理清醒后6小時(shí)進(jìn)流食吸氧 體溫、心

8、電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記 24小時(shí)出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物酌情臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理保持呼吸道通暢病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-21天時(shí)間住院5-8天術(shù)后第1日住院6-12天術(shù)后第2-7日(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者某某：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):住院日期： 年 月曰出院

9、日期:主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書 寫觀察胸腔引流情況注意生命體征與肺部 呼吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病歷書寫視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化與 胸片視胸腔引流與肺復(fù) X情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出 院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病 歷首頁(yè)等向患者與家屬交代出院后須知事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療萬(wàn)案重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān) 護(hù)停霧化?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片或胸 CT、血常規(guī)、 肝腎功能、電解質(zhì)酌情