重癥神經(jīng)精神性狼瘡預后因素分析

1、重癥神經(jīng)精神性狼瘡預后因素分析中華風濕病學雜志 2000年第6期第4卷 論著作者：梁柳琴楊岫巖梁健忠陳維廣葉玉津詹鐘平尹培達單位：梁柳琴（廣州，中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科510080）；楊岫巖（廣州，中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科510080）；葉玉津（廣州，中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科510080）；詹鐘平（廣州，中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科510080）；尹培達（廣州，中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科510080）；梁健忠（廣西梧州市紅會醫(yī)院風濕內(nèi)科）關(guān)鍵詞：狼瘡；器質(zhì)性精神障礙；預后；Logistic模型【摘要】目的探討重癥神經(jīng)精神性狼瘡(NPLE)急

2、性期影響預后的因素。方法19911999年在中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院的重癥NPLE 136例。運用回顧性隊列研究策略，以病人入院日為研究起點，死亡為陽性結(jié)局。研究因素包括性別，年齡，病程，癥狀，并發(fā)癥，狼瘡活動指數(shù)，各種常規(guī)、生化和免疫學檢查，治療措施等55個變量。建立Logistic回歸模型，計算校正前后的OR值及其95%CI。結(jié)果136例NPLE病人中31例死亡，占22.8%。單因素分析顯示，年齡、器質(zhì)性腦病、腦血管意外(卒中)、腎功能不全尿毒癥期、肝功能損害、心功能不全、合并感染、環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療及甲基潑尼松龍沖擊治療與NPLE的死亡有關(guān)。經(jīng)逐步引入-剔除法，建立Logis

3、tic回歸模型，仍然與死亡有關(guān)的因素包括腦血管意外、心功能不全、肝功能損害、尿量、CTX沖擊治療、甲基潑尼松龍沖擊治療。其中腦血管意外、心功能不全、肝功能損害和尿量減少是重癥NPLE死亡的危險因素；CTX和甲基潑尼松龍沖擊治療是保護性因素。結(jié)論在重癥NPLE，合并腦血管意外、心功能不全、肝功能損害和尿量減少是預后不良的危險因素；CTX和/或甲基潑尼松龍沖擊治療可以減少死亡，改善預后。提示臨床治療重癥NPLE時，需注意改善心功能，保護肝功能，檢測尿量及防止水鈉潴留。選擇適當時機，果斷運用CTX和/或甲基潑尼松龍沖擊治療。Prognostic factors for severe neuropsy

4、chiatric lupusLIANG LiuqinYANG XiuyanLIANG Jianzhong（Department of Rheumatology and Clinical Immunology,Affiliated First Hospital,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510080,China）【Abstract】ObjectiveTo explore the prognostic factors for severe neuropsychiatric lupus (NPLE).MethodsA r

5、etrospective cohort study was employed.All 136 patients who were diagnosed as severe NPLE from 1991 to 1999 in the University Hospital were included.There were 55 variables in clinical and laboratory data as the research factors and death as the outcome factor.The data were analyzed with the logisti

6、c regression model.ResultsOf 136 patients 31 died (22.8%).Variables in the univariate analysis those were significantly associated with death from NPLE were age,organic brain syndrome,stroke,urinemia,liver dysfunction,heart inefficiency,infection,cyclophosphamide (CTX) therapy and pulse methylpredni

7、solone (MP) therapy.In the Logistic regression model,the variables significantly associated with death were stroke (OR51.22，95%CI3.49751.36)，heart inefficiency (OR23.59，95%CI3.15176.49),liver dysfunction (OR5.83，95%CI1.3724.87)，urine volume (OR0.15，95%CI0.030.63)，CTX therapy (OR0.08，95%CI0.010.76 in

8、 low dose and OR0.04，95%CI0.0040.37 in high dose) and MP therapy (OR0.07，95%CI0.010.42).ConclusionStroke,heart inefficiency,liver dysfunction and urine volume decrease are the risk factors in severe NPLE patients;CTX and MP therapy can reduce mortality and improve the prognosis.【Key words】Lupus;Orga

9、nic mental disorders;Prognosis;Logistic model環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療在較大程度上阻止或減緩了系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，尤其是狼瘡腎炎(LN)慢性損害的進程，使疾病的遠期預后得到改善1。然而，SLE病人仍常常死于急性期，即狼瘡危象。重癥神經(jīng)精神性狼瘡(NPLE)是最常見的狼瘡危象，是急性期SLE主要的死亡原因2。本研究旨在探討重癥NPLE急性期影響預后的因素，為臨床診治狼瘡危象提供決策依據(jù)。1資料與方法1.1病例來源：研究病例為19911999年在中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院，并符合下列病例選擇標準的SLE病人。病例納入標準：符合美國風濕病學會19

10、82年修訂的SLE診斷標準3；出現(xiàn)至少1項SLE疾病活動指數(shù)(SLEDAI)中具有8分值的神經(jīng)精神損害表現(xiàn)4，即癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、腦血管意外(卒中)等。除外標準為非SLE所致的神經(jīng)精神癥狀，如感染、藥物、代謝等繼發(fā)因素引起。1.2研究設計：以回顧性隊列研究為策略。起點為病人入院日，終點以死亡為陽性結(jié)局。由于重癥NPLE的死亡往往發(fā)生在入院后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)，時間沒有實際意義，因此本隊列研究忽略死亡時間。研究因素包括性別，年齡，病程，癥狀，并發(fā)癥，SLEDAI積分，各種常規(guī)、生化和免疫學檢查，治療措施等55個變量。1.3統(tǒng)計學分析：運用Logistic回歸單因素分析各研

11、究變量與研究結(jié)果的關(guān)系，并計算各研究因素與死亡的優(yōu)勢比(OR)值，及其95%的可信區(qū)間(CI)。對于單因素分析中，P0.2的變量，以及雖然P0.2，但臨床認為可能對預后有影響的變量，采用逐步引入剔除法(stepwise selection)，建立Logistic回歸模型，計算校正的OR值及其95%CI。全部統(tǒng)計學分析均運用STATA 6.0統(tǒng)計軟件包完成。2結(jié)果2.1一般情況符合本研究病例選擇標準的SLE病人總共136例，滿足本研究以0.05的意義水平(值)和0.80的功效水平(1值)所推算的樣本量。136例重癥NPLE病人中女性占87.5%，多數(shù)表現(xiàn)為癲癇，占62.7%。總共31例死亡，占2

12、2.8%。本組研究病例的基本情況，見表1。表1136例重癥神經(jīng)精神性狼瘡的基本情況項目例數(shù)(%)性別：女(%)119(87.5%)年齡(歲)：s2712病程(月)：M(Q)12(2，30)狼瘡活動度(SLEDAI)：s339中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)：癲癇(%)84(62.7%)精神病(%)42(30.9%)器質(zhì)性腦病(%)40(29.4%)視覺異常(%)19(14.0%)顱神經(jīng)病變(%)6(4.4%)狼瘡性頭痛(%)23(16.9%)腦血管意外(卒中)(%)17(12.5%)死亡31(22.8%)2.2重癥NPLE死亡相關(guān)因素的分析2.2.1Logistic回歸單因素分析：單因素分析顯示，年齡、器

13、質(zhì)性腦病、腦血管意外(卒中)、腎功能不全尿毒癥期、肝功能損害、心功能不全、無病原學證據(jù)的可疑感染、CTX沖擊治療、甲基潑尼松龍沖擊治療均與NPLE的死亡有關(guān)，其OR值和95%CI值，見表2。 表2Logistic回歸單因素分析顯示對重癥神經(jīng)精神性狼瘡死亡有影響的因素項目OR值(95%CI)P值年齡(歲)1.04(1.01，1.07)0.013器質(zhì)性腦病3.60(1.51，8.33)0.003腦血管意外(卒中)18.24(5.34，62.25)0.001腎功能不全：尿毒癥期4.85(1.91，12.30)0.001肝功能損害2.58(1.13，5.89)0.025心功能不全9.55(3.15，2

14、8.96)0.001合并感染2.93(1.13，7.60)0.028首劑CTX沖擊治療1 g0.14(0.05，0.39)0.0011 g0.09(0.03，0.28)0.001甲基潑尼松龍沖擊治療0.28(0.12，0.66)0.0032.2.2Logistic回歸模型：經(jīng)多因素分析，去除各因素之間相互混雜的影響，仍然與死亡有關(guān)的包括腦血管意外、心功能不全、肝功能損害、尿量、CTX沖擊治療、甲基潑尼松龍沖擊治療。其中腦血管意外、心功能不全、肝功能損害以及尿量減少是重癥NPLE死亡的危險因素；CTX和甲基潑尼松龍沖擊治療是保護性因素。該Logistic回歸模型，見表3。 表3136例重癥神經(jīng)精

15、神性狼瘡死亡相關(guān)因素的Logistic回歸模型項目OR值(95%CI)P值腦血管意外(卒中)51.22(3.49，751.36)0.004心功能不全23.59(3.15，176.49)0.002肝功能損害5.83(1.37，24.87)0.017尿量(L/24h)0.15(0.03，0.63)0.010首劑CTX沖擊治療(1 g)0.08(0.01，0.76)0.028(1 g)0.04(0.004，0.37)0.005甲基潑尼松龍沖擊治療0.07(0.01，0.42)0.004注：Logistic回歸模型279.83，P0.0013討論SLE是常見的自身免疫性風濕病，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害

16、，是導致病人死亡最主要的原因。自從美國NIH作了關(guān)于CTX沖擊治療狼瘡腎炎的報道后，SLE死于終末期腎病的機率已明顯下降。然而，重癥NPLE仍是SLE活動期主要的死亡原因。在治療重癥NPLE時，如果能預知影響預后的因素，將可以更有助于作出正確的治療決策，提高臨床治療的成功率。本研究設置了包括性別、年齡、病程、臨床特征、實驗室檢查，治療方案等55個臨床的變量作為研究因素，對19911999年間住院的136例NPLE病人的轉(zhuǎn)歸，建立了Logistic回歸模型，采用逐步引入剔除法進行多元回歸分析，消除各研究因素之間的相互混雜，可以較客觀地反映與病人預后相關(guān)的因素5。本研究顯示，在未考慮各因素間的相互

17、混雜作用之前，即Logistic回歸單因素分析的結(jié)果(表2)提示，患者年齡越大，臨床表現(xiàn)為器質(zhì)性腦病或腦血管意外(卒中)，出現(xiàn)腎功能不全(尿毒癥期)，肝功能損害，心功能不全，以及合并感染是重癥NPLE死亡的危險因素，而用MP、CTX治療則是重癥NPLE的保護性因素。NPLE病人是否合并狼瘡腎炎，ANA、dsDNA滴度，狼瘡活動性指數(shù)，以及是否使用免疫球蛋白治療等，對NPLE預后的影響均無統(tǒng)計學意義。Logistic回歸模型(表3)顯示，腦血管意外(卒中)、心功能不全、肝功能損害、尿量減少、MP和CTX的治療與NPLE的預后有關(guān)。在這些相關(guān)因素中腦血管意外和心功能不全很大程度地預示預后不良，其O

18、R值高達51.22和23.59，P0.005；肝功能損害也提示預后不佳，其OR值為5.83，P0.05；雖然在單因素分析中，腎功能不全尿毒癥期提示預后不良，但在多因素分析，消除各因素間相互混雜的影響后，血肌酐值對預后的影響沒有統(tǒng)計學意義，而尿量減少是重癥NPLE死亡的危險因素，尿量與死亡之間存在明顯的負相關(guān)關(guān)系，其OR值為0.15，P0.05；在55項因素中，僅CTX沖擊治療和甲基潑尼松龍沖擊治療為保護性因素，提示在搶救重癥NPLE時果斷應用CTX和甲基潑尼松龍沖擊治療，有利于挽救病人生命，減少死亡。在NPLE的各種表現(xiàn)中，腦血管意外是唯一提示預后不良的指標，其他癥狀，如癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變等只要積極治療，均不構(gòu)成導致死亡的主要原因。心功能不全強烈提示預后不良，其導致死亡的OR值高達23.59，因此在治療重癥NPLE時，必須高度警惕心功能的變化，及時糾正心力衰竭。另外，肝功能損害也是預后不良的指標。對NPLE的治療，目前尚無統(tǒng)一的方案。對重癥NPLE患者，我們采用IV-MP和IV-CTX聯(lián)合沖擊治療，取得了較好的療效。NPLE的基本發(fā)病機制雖未完全明了，但普遍認為是彌漫性血