顱針結(jié)合語言訓(xùn)練治療中風(fēng)

1、顱針結(jié)合語言訓(xùn)練治療中風(fēng)失語癥的臨床研究專 業(yè)：針灸推拿學(xué)研究生：王 艷導(dǎo) 師：俞昌德 教授李智文 教授 摘 要ABSTRACT目的：探討針刺顱骨縫區(qū)(顱針)對中風(fēng)失語患者語言功能及神經(jīng)功能的影響。方法：根據(jù)1995年成都第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點所擬定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，用中國康復(fù)中心失語檢查法(CRRCAE)來評定失語患者的語言功能，選擇40例年齡在4575歲之間的發(fā)病6月內(nèi)的中風(fēng)失語患者，采用簡單隨機(jī)法分為顱針加語言訓(xùn)練組(A組)和單純語言訓(xùn)練組(B組)兩組，每組各20例。A、B兩組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，A組患者采用針刺顱骨縫區(qū)結(jié)合語言訓(xùn)練進(jìn)行治療，

2、B組患者則采用單純語言訓(xùn)練。治療1個月后，觀察語言功能評分值與神經(jīng)功能缺損評分值的變化。 結(jié)果：（1）中風(fēng)失語患者神經(jīng)功能缺損評分值明顯降低，語言功能聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫評分值明顯升高，聽寫和計算方面的評分值無明顯改善。（2）兩組治療前后語言功能聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫評分值升高均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為治療組P<0.01，對照組P<0.05)；語言功能聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫評分值兩組治療后和兩組治療前后差值比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組五項主要語言功能提高率比較，有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述

3、各比較中聽寫和計算評分值升高均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。（3）兩組治療前后臨床神經(jīng)功能缺損評分值降低有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為治療組P<0.01，對照組P<0.05)。臨床神經(jīng)功能缺損評分值兩組治療后和兩組治療前后差值比較有顯著性差異(分別為兩組治療后P<0.05兩組前后差值比較P<0.01)。（4）顱針加語言訓(xùn)練組和單純語言訓(xùn)練組總體療效比較有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：（1）顱針加語言訓(xùn)練與單純語言訓(xùn)練對中風(fēng)失語患者的語言功能聽理解、復(fù)述、說、閱讀、出聲讀、抄寫、描寫方面、語言功能提高率和臨床神經(jīng)缺損均有改善作用；而顱針加語言訓(xùn)練組療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)

4、練組；（2）顱針加語言訓(xùn)練治療中風(fēng)失語患者可改善臨床神經(jīng)功能、提高口語表達(dá)能力、促進(jìn)聽理解障礙的恢復(fù)、復(fù)述能力的提高、使文字閱讀速度的加快及準(zhǔn)確率的提高；（3）語言功能的恢復(fù)有助于患者與家屬及醫(yī)護(hù)人員的交流，更能夠增強(qiáng)患者治療疾病的信心，更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，而這些均能夠影響到疾病的療效及預(yù)后；（4）顱針與語言訓(xùn)練相結(jié)合能優(yōu)勢互補(bǔ)，顱針參與治療中風(fēng)失語癥有積極意義。主題詞：失語癥 中風(fēng) 針刺療法顱縫語言訓(xùn)練 Clinical Research on Aphasia from Apoplexy Treated by Skull Slot Needling Integrated with L

5、anguage TrainingMajor: Acupuncture and Moxibustion, MassagePostgraduate: Wang YanSupervisors: Professor Yu Changde Professor Li ZhiwenABSTRACTObjective: To study the effect on lingual function and neural function in aphasia following the apoplexy by the skull needling.Methods: According to the clini

6、cal diagnostic criterion of the cerebrovascular disease in the forth national academic discussion of cerebrovascular disease in Chengdu, Chinese rehabilition research center aphasia examination(CRRCAE) was used to assess 40 Chinese aphasiacs following the apoplexy, whose ages was at 4575 years old,

7、and then they were divided into two groups by random, 20 cases were treated with the skull slot needling integrated with language training(Group A), another 20 cases treated with single language training(Group B), based on the same medicine as(Group A). After one month,to observe the change of score

8、s of lingual function and neural function in two groups.Results: (1) The scores of neural function had significantly decreased, the scores of listening, repeating speaking, phonating, reading, transcribing, depicting in lingual function on patients with aphasia following the apoplexy had significant

9、 improvement; the scores of dictating and counting in lingual function had no significance. (2) The scores of listening, repeating speaking, phonating, reading, transcribing, depicting in lingual function in two groups had significance before and after course of treatment(Group A, P<0.01, Group B

10、, P<0.05).The scores of listening, repeating speaking, phonating, reading, transcribing, depicting in lingual function in two groups after course of treatment and the gap in before and after course of treatment increased both significantly(P<0.05). The increasing ratio of five master lingual f

11、unction in two groups had significance. The scores of dictating and counting in lingual function had no significance in all compare. (3) The scores of neural function in two groups had significance before and after course of treatment(Group A, P<0.01;Group B, P<0.05).The scores of neural funct

12、ion in two groups after course of treatment and the gap before and after course of treatment increased both significantly(after course of treatment, P<0.05;the gap before and course treatment, P<0.01). (4) The curative effect in two groups had singnificance(P<0.01).Conclusions:(1) The skull

13、 slot needling integrated with language training and single language training showed improvement on lingual function and neural function patients with aphasia following the apoplexy, however, the skull slot needling combined with language training group seemed more effective than the single language

14、 training group;(2) The skull slot needling treatment can obviously improve the scores in clinical neural function, and prompt the ability of speaking language expressing, accelerate the comeback of audition comprehension, enhance the ability of iterance, quicken the reading speed and improve the ve

15、racity of reading; (3)The comeback of lingual function can be benefit for the intercourse between patients and doctor and family numbers, can build up the self-confidence of conquerring diseases, can cooperate with doctors, all these factors can affect morbid curative effect and prognosis. (4) Attac

16、hing skull slot needling to language training had positive significance, and the two therapeutics may make up each other to enhance the effect.MeSH Term：aphasia apoplexyacupuncture therapyskull slot language training 前 言INTRODUCTION失語癥可因多種疾病引起，尤其是中風(fēng)。中風(fēng)在我國發(fā)病率約為2l7/10萬。此病死亡率高，致殘率高。有關(guān)中風(fēng)患者出現(xiàn)語言障礙的比例，國外文獻(xiàn)

17、報道，急性腦血管意外的病人中，入院時至少有1/3的病人有語言障礙12。國內(nèi)文獻(xiàn)報道不一，有報道中風(fēng)言語障礙發(fā)生率達(dá)到43%3；有的高達(dá)7075 %4-5?？傊дZ癥是中風(fēng)患者常見后遺癥之一。它影響了患者與他人的交流能力，從而影響了患者的家庭生活、社會生活和職業(yè)能力。為了使患者能回歸家庭與社會，需要使用合適的治療方法對患者進(jìn)行語言功能治療，最大限度地發(fā)揮其潛力，改善其交流狀況。因此對本癥的治療顯得尤為重要。多年來人們從各個方面采用不同的方法對中風(fēng)失語癥進(jìn)行治療,主要有單純的中藥治療、單純的西藥治療、針刺治療、言語康復(fù)訓(xùn)練等。目前國際上公認(rèn)的治療中風(fēng)失語癥的方法是語言訓(xùn)練。但國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對中風(fēng)失

18、語癥的治療有獨特方法，針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法之一，從古至今一直應(yīng)用于中風(fēng)病及其兼癥的治療。隨著現(xiàn)代康復(fù)理念越來越多的被醫(yī)學(xué)界所接受，對中風(fēng)失語癥的治療亦趨向于中西醫(yī)結(jié)合。到目前為止，關(guān)于舌針或體針結(jié)合語言訓(xùn)練的治療報道較多，而頭針結(jié)合語言訓(xùn)練的報道較少，因此本課題采用顱骨縫針刺結(jié)合語言訓(xùn)練來治療中風(fēng)失語癥，以觀察其療效的變化。導(dǎo)師在長期的臨床實踐中一直致力于探索針刺治療腦血管病的方法針刺顱骨縫法。顱骨縫取穴是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顱骨解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)腧穴理論而提出的一種取穴方法。針刺所取的各顱骨縫由致密的結(jié)締組織連接，有導(dǎo)血管構(gòu)成內(nèi)外的交通道，在每側(cè)頂骨近矢狀縫、人字縫可能有頂孔穿過，其

19、中有來自上矢狀竇的小導(dǎo)靜脈通過；額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、枕骨和部分篩骨，全部覆以纖維性顱內(nèi)膜，它穿過不同的孔與顱外骨膜相連；兩種均與窄的骨間隙內(nèi)的縫韌帶或軟骨混合，與其相伴隨豐富的交感神經(jīng)分支、感受器錯綜交雜，組成網(wǎng)絡(luò)組織，構(gòu)成了顱針治療腦血管病的組織基礎(chǔ)6。為進(jìn)一步科學(xué)、客觀地評價顱針治療在中風(fēng)失語患者的療效，規(guī)范其操作穴區(qū)與方法，設(shè)計采用了語言功能評分值和神經(jīng)功能評分值作為指標(biāo)來觀察針刺顱骨縫對中風(fēng)失語患者的療效，在福建中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、福建省立醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行臨床研究。材 料 與 方 法MATERIALS AND METHODS1. 臨床資料11 研究對

20、象及分組 在2004年9月2005年12月期間于福建省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房和綜合康復(fù)科、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房和福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房選取40例發(fā)病6個月以內(nèi)的中風(fēng)失語癥患者。其中男25例，女15例；年齡最小的46歲，最大的75歲；病程最短的1天，最長的5月。以上病例用隨機(jī)數(shù)字表法分為顱針加語言訓(xùn)練組(A組)、單純語言訓(xùn)練組(B組)各20例。兩組病例性別、年齡、病程比較(見表1)及神經(jīng)功能缺損評分值、語言功能評分值均無顯著性差異(見表2、4)，具有臨床可比性。12 隨機(jī)方法其中病例是采用隨機(jī)對照進(jìn)行分組。將40例患者按入院先后順序依次編號1，2，340查閱衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)7中附表

21、15：隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)選擇第6行15列數(shù)字88為起點，縱向選取40個隨機(jī)數(shù)字，依其出現(xiàn)先后，按1，2，340的順序排列，令與末位數(shù)為單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字相應(yīng)序號的受試對象分配至A組(治療組)，雙數(shù)和零者進(jìn)入B組(對照組)。按此規(guī)定，則有A組：序號為：2，6，8，10，14，18，19，20，21，22，29，30，31，34，35，36，37，40的受試者，共18例。B組：序號為：1，3，4，5，7，9，11，12，13，15，16，17，23，24，25，26，27，28，32，33，38，39的受試者，共22例。因上述兩組例數(shù)不等，A組為18例，B組為22例。續(xù)查隨機(jī)數(shù)字表，得隨機(jī)數(shù)字66(第1

22、1行，20列)，63(第15行，20列)，將其分別除以B組例數(shù)22，得余數(shù)分別為22，19，則原屬B組中得第22位(序號為39)和第19位(序號為32)的受試者調(diào)至A組。然后編制隨機(jī)分配卡片(內(nèi)容包括序號，組別，隨機(jī)數(shù)字，治療方法等)，且把隨機(jī)分配卡片用不透光信封密封，信封上編上號碼，信封編號與內(nèi)含卡片序號相同，并將內(nèi)含隨機(jī)卡的信封按編號依次排好。隨機(jī)分配卡由專人保管，當(dāng)合格受試者進(jìn)入研究時，按其進(jìn)入的先后順序拆開序號相同的信封，根據(jù)其中卡片的規(guī)定分組和醫(yī)囑給予治療。13 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1) 根據(jù)1995年成都第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點8(見附錄一)，符合腦卒中診斷標(biāo)

23、準(zhǔn)的腦梗塞和腦出血患者；同時符合中國康復(fù)研究中心的漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(CRRCAE)9的失語癥標(biāo)準(zhǔn)。(2) 神志清楚，病程在6個月以內(nèi)，年齡4575歲的中風(fēng)失語住院患者。14 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1) 聲帶疾病患者和聾啞患者；(2) 因腦干以及附近支配言語肌肉系統(tǒng)的神經(jīng)纖維束或核受損或病變所引起的構(gòu)音障礙和吞咽障礙者；(3) 發(fā)病前有視力和聽力障礙者；(4) 有精神障礙的患者。2治療方法全部病人均接受神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的常規(guī)藥物治療，如調(diào)整血壓；防治腦水腫；改善腦循環(huán)；腦代謝活化劑及維持水、能量、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治并發(fā)感染等。21 顱針針刺法顱針的針刺部位6：冠狀縫(印堂穴上10cm處為起點，與

24、正中線夾角75°的兩條線段)；矢狀縫(冠狀縫交點與人字縫交點之間線段長12cm)；人字縫(枕骨粗隆上6cm處為起點，與正中線夾角60°的兩條線段)；額顳諸縫(在從顴突點向顳部水平方向的一條直線上，距顴突點3cm處垂直向下的一條線段為額顳前縫；距顴突點6cm處為中心、水平向前或向后的一條線段為額顳上縫；距該點10cm處垂直向下的一條線段為額顳后縫)。以上均取病灶所在的患側(cè)顱骨縫進(jìn)行針刺。針刺方法：先用2%碘酒棉球消毒穴位處頭皮，再用75%酒精棉球脫碘，然后選用0.30×40mm華佗牌毫針(蘇州醫(yī)療器械廠出產(chǎn))，按上述部位與頭皮呈15°角快速進(jìn)針1.01.3

25、寸至帽狀腱膜下，以病人無明顯痛感為度。針后以每分鐘200轉(zhuǎn)左右捻轉(zhuǎn)12分鐘，間隔15分鐘重復(fù)捻轉(zhuǎn)1次, 留針30分鐘，留針過程中對患者進(jìn)行語言訓(xùn)練。 22 語言訓(xùn)練方法設(shè)專門語言訓(xùn)練師，在訓(xùn)練時主要采用刺激促進(jìn)法(Schuell刺激法)對患者進(jìn)行正規(guī)的語言康復(fù)訓(xùn)練，重點是加強(qiáng)理解和表達(dá)訓(xùn)練。能行走者在語音室訓(xùn)練，行走不便者在床前訓(xùn)練。對不同類型、不同病例在醫(yī)師指導(dǎo)下由同一治療師在安靜的環(huán)境中對患者“一對一”進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；運動性失語以表達(dá)和文字閱讀為主；感覺性失語以聽理解和復(fù)述為主；傳導(dǎo)性失語以閱讀和理解為主等10?？谡Z表達(dá)訓(xùn)練：患者在完成口形發(fā)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上訓(xùn)練如下：聯(lián)想訓(xùn)練：如反義詞、同義詞

26、、關(guān)聯(lián)詞聯(lián)想、自由聯(lián)想。語句、短語完形：包括用名詞和動詞完成語句?；卮饐栴}：將練習(xí)的單詞、句子用于實際生活，用提問的方式讓其回答。聽理解訓(xùn)練：指出指令：出示一定數(shù)量的圖畫或?qū)嵨?，治療師口頭指令，患者指出聽到的名稱，然后指出被描述物品的功能，如“什么東西是用來喝水的?”。要求患者描述物品的顏色、屬性、功能等，不斷改變提問順序，反復(fù)多次進(jìn)行，并逐漸增加難度。執(zhí)行命令：根據(jù)患者的運動功能，變換指示的內(nèi)容如“請拿起鋼筆”、“再請把杯子放在桌子上”等，訓(xùn)練應(yīng)適應(yīng)患者的理解能力，從短句開始。簡單句子、文章、故事的理解：根據(jù)內(nèi)容提出問題，讓患者回答“是”或“不是”。閱讀訓(xùn)練：單詞的認(rèn)知：在一組選擇中，辨認(rèn)治

27、療師說出的詞。朗讀單詞、語句、短文，逐漸加快速度。默讀語句，然后回答有關(guān)問題。復(fù)述訓(xùn)練：據(jù)難易程度分別進(jìn)行單詞復(fù)述、短語復(fù)述、功能性短語復(fù)述、語句復(fù)述。如：讓患者跟隨訓(xùn)練者進(jìn)行復(fù)述，根據(jù)患者的實際水平可選擇語句的長度，一般按單音節(jié)詞雙音節(jié)詞短句長句的順序進(jìn)行訓(xùn)練。但必須是在完全理解的情況下進(jìn)行，并注意糾正語音的清晰度。23 療程: 治療組每次針刺治療和語言訓(xùn)練均為30分鐘；對照組每次語言訓(xùn)練為30分鐘，兩組均為每日1次，10天為1療程，療程間休息35天，共3個療程。3療效評定31 兩組療程前后以1995年成都第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分值標(biāo)準(zhǔn)(改良愛丁堡+

28、斯堪的那維亞研究組)11 (見附錄二)各作一次檢測評價。32 兩組療程前后以中國康復(fù)研究中心的漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(CRRCAE)9 (見附錄四)各作一次語言檢測評價。33 總療效評定：根據(jù)CRRCAE評分結(jié)果，參照中國康復(fù)研究中心評定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)報道12，制定療效標(biāo)準(zhǔn):明顯改善:單項提高50%以上或多項提高30%以上；中度改善:兩項以上提高20%以上；輕度改善:單項提高20%；無變化:單項提高20%以下或兩項以上提高10%以下。（單項提高率=(療程后平均得分-療程前平均得分)/療程前平均得分×100%）評分人員不參與課題設(shè)計和針刺操作。4實驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理測定數(shù)據(jù)以均數(shù)±

29、標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計量資料用t檢驗或t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以上統(tǒng)計工作應(yīng)用美國SPSS/PC13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。研究結(jié)果RESULTS1一般臨床資料比較：A、B兩組病例的平均年齡、平均病程及性別比例比較(見表1)。表1、兩組一般臨床資料比較 ()組別例數(shù)年齡（歲）病程（天）性別（男/女）A組2065.30±7.5315.85±26.9913 : 7B組2066.00±7.6127.80±39.453 : 2統(tǒng)計t=0.2924,P=0.772t=1.1179,P=0.271X2=0.1067,P=0.744

30、注：兩組治療前比較，P>0.05。 圖1 兩組一般臨床資料比較由表1及圖1可以看出：兩組病例的年齡、病程經(jīng)兩獨立樣本T檢驗均提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，性別經(jīng)卡方檢驗差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。2兩組治療前、后臨床神經(jīng)功能缺損評分值統(tǒng)計結(jié)果如下：表2、兩組治療前后臨床神經(jīng)功能缺損評分值組間比較 ()組別例數(shù)治療前治療后前后差值A(chǔ)組2024.30±7.1216.35±7.307.95±5.96B組2024.15±6.3921.85±8.872.30±4.39T值0.07002.14103.4134P值 0.9440 0.0390 0

31、.0015*注：兩組治療前比較，P>0.05；兩組治療后比較，P<0.05；兩組治療前后差值比較，*P<0.01。圖2 治療前后兩組臨床神經(jīng)功能缺損評分值組間比較由表2及圖2可以看出：經(jīng)T檢驗兩組治療前臨床神經(jīng)功能缺損評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有臨床可比性；兩組治療后和兩組治療前后差值對比臨床神經(jīng)功能缺損評分值比較差異有顯著性意義。表3、治療前后兩組組內(nèi)臨床神經(jīng)功能缺損評分值比較 ()組別例數(shù)治療前治療后T值P值A(chǔ)組2024.30±7.1216.35±7.305.9650.000*B組2024.15±6.3921.85±8.872.

32、343 0.030*注：A組治療前后比較，*P<0.01；B組治療前后比較，*P<0.05。圖3 治療前后兩組臨床神經(jīng)功能缺損評分值組內(nèi)比較由表3及圖3可以看出，兩組臨床神經(jīng)功能缺損評分值在治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從上述結(jié)果可以說明：治療前A、B 兩組有臨床可比性；兩組治療均可改善臨床神經(jīng)功能；顱針加語言訓(xùn)練組療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練組。3. A、B兩組治療前、后CRRCAE檢測評價各項得分比較表4、治療前兩組CRRCAE檢測評價各項語言功能得分 ()組別例數(shù)聽復(fù)述說出聲讀閱讀抄寫描寫聽寫計算治療組組2019.4±10.416.4±7.914.6±9.2

33、12.7±7.519.6±8.37.1±4.30.8±1.30.1±0.50.4±1.1對照組2015.1±8.812.8±7.99.8±7.19.9±6.115.7±7.55.1±4.11.0±1.60.1±0.50.7±2.5P0.1610.1520.0760.2110.1220.1350.6681.0000.571注：兩組治療前比較，P>0.05。由表4可以看出：經(jīng)T檢驗兩組治療前聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算

34、功能評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有臨床可比性。表5、兩組治療前后各項得分比較 ()組別例數(shù)聽復(fù)述說出聲讀閱讀抄寫描寫聽寫計算治療組療前2019.4±10.416.4±7.8014.6±9.312.7±7.519.6±8.37.1±4.30.8±1.30.1±0.50.4±1.1療后2023.5±10.620.8±10.119.2±12.216.2±9.024.1±11.19.3±4.93.2±2.70.3±1.10.6

35、77;1.9*P0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.3300.171對照組療前2015.1±8.812.8±7.99.8±7.19.9±6.115.7±7.55.1±4.11.0±1.60.1±0.50.7±2.5療后2016.4±10.414.0±8.810.7±7.610.6±6.216.9±8.96.0±4.91.5±2.00.3±1.12.9±3.0*P0.0350.03

36、00.0440.0110.0220.0320.0290.3300.186注：A組治療前后比較，*P<0.01（除聽寫和計算）；B組治療前后比較，*P<0.05（除聽寫和計算）。由表5可以看出，兩組聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫功能評分值在治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，聽寫和計算評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表6、治療后兩組CRRCAE檢測評價各項語言功能得分 ()組別例數(shù)聽復(fù)述說出聲讀閱讀抄寫描寫聽寫計算治療組2023.5±10.620.8±10.119.2±12.216.2±9.024.0±11.19.3±4.9

37、3.2±2.70.3±1.10.6±1.9對照組2016.4±10.414.0±8.810.7±7.610.6±6.216.9±8.96.0±4.91.5±2.00.3±1.12.9±3.0P0.0400.0300.0130.0280.0290.0390.0321.0000.752注：兩組治療后比較，P<0.05（除聽寫和計算）。由表6可以看出：經(jīng)T檢驗兩組治療后聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫功能評分值比較差異顯著，聽寫和計算評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表7

38、、兩組CRRCAE檢測評價各項語言功能得分前后差值比較 ()組別例數(shù)聽復(fù)述說出聲讀閱讀抄寫描寫聽寫計算治療組204.05±3.594.35±3.364.65±3.513.50±3.634.45±4.172.20±1.882.35±1.600.15±0.670.25±0.79對照組201.35±2.481.25±2.380.90±1.860.65±1.271.20±1.910.90±1.740.50±0.950.15±0.670

39、.15±0.49P0.0090.002<0.05<0.05<0.05<0.05<0.051.000>0.05注：兩組治療前后差值比較，P<0.05（除聽寫和計算）。由表7可以看出：經(jīng)T檢驗兩組治療前后差值聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫功能評分值比較差異顯著，聽寫和計算評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從上述結(jié)果可以說明：治療前A、B 兩組有臨床可比性；兩組治療均可改善聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫功能，對聽寫和計算功能無明顯改善作用。顱針加語言訓(xùn)練組療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練組。4. A、B兩組治療后五項語言功能(聽、復(fù)述、說、出

40、聲讀、閱讀)得分提高率情況如下：表8、兩組治療后五項語言功能得分提高率比較 (，%)組別例數(shù)聽復(fù)述說出聲讀閱讀A組2022.4±27.521.4±28.723.1±24.930.3±31.215.9±26.3B組202.2±25.93.6±23.46.6±23.910.7±20.10.36±16.9P0.0220.0380.0390.0230.033注：兩組治療后五項語言功能提高率比較，P<0.05。圖4 治療后兩組各項得分提高率比較(%)由表8及圖4可以看出：經(jīng)T檢驗兩組治療后五項語言功

41、能(聽、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀)得分提高率比較有明顯差異。13. A、B兩組治療后臨床療效比較結(jié)果如下：表9、兩組療效比較組別例數(shù)明顯改善中度改善輕度改善無變化有效率(%)A組201251290B組20448480合計4016996由表9可以看出：經(jīng)秩和檢驗兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.0070，P<0.01)，提示顱針加語言訓(xùn)練法與單純語言訓(xùn)練法對中風(fēng)失語癥均有治療作用，而顱針加語言訓(xùn)練組的療效明顯優(yōu)于單純語言訓(xùn)練組。分析與討論DISCUSSION一、研究結(jié)果分析顱骨縫針刺療法是在人體解剖學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)針灸學(xué)理論而提出的，取穴方便，定位準(zhǔn)確。本課題研究目的是在已有的理論研究基礎(chǔ)

42、上，遵循臨床科研設(shè)計、衡量與評價的基本原則，大膽選擇顱骨縫區(qū)針刺對中風(fēng)失語患者實施治療，引用國內(nèi)目前通用的腦卒中神經(jīng)功能缺損評價指標(biāo)和當(dāng)前康復(fù)研究熱點語言功能評分值，研討顱針對中風(fēng)失語患者語言功能的影響。1.1 顱針對中風(fēng)失語患者語言功能的改善作用 關(guān)于對語言功能的影響，從兩組治療前CRRCAE評分值分析，兩組患者聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算功能評分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)兩組治療前后語言功能聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫評分值升高均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為治療組P<0.01，對照組P<0.05)，聽寫和計算評分

43、值升高均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者語言功能聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫評分值治療后和治療前后差值比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聽寫和計算評分值升高無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)兩組患者治療后五項主要語言功能提高率比較，有顯著性差異(P<0.05)。(3)兩組治療的總體療效比較有非常顯著性差異(P<0.O1)。顱針加語言訓(xùn)練法及單純語言訓(xùn)練法均可不同程度地改善中風(fēng)失語的各種癥狀，為失語癥的恢復(fù)創(chuàng)造條件，顱針加語言訓(xùn)練組療效明顯優(yōu)于單純語言訓(xùn)練組。以上結(jié)果說明了采用顱針加語言訓(xùn)練法對改善中風(fēng)失語患者聽理解、復(fù)述、說、閱讀、出聲讀、

44、抄寫、描寫等癥狀的改善有重要意義。1.2 顱針對中風(fēng)失語患者神經(jīng)功能缺損改善的作用神經(jīng)功能缺損評分(CSS)是1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)所制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確反映腦血管病人的病情嚴(yán)重程度13，本課題對兩組入選病例治療前后進(jìn)行了神經(jīng)功能缺損程度評分的評估，利用CSS的減分率客觀提示病人轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果表明，顱針加語言訓(xùn)練組與單純語言訓(xùn)練組均能改善中風(fēng)失語患者臨床神經(jīng)功能；顱針加語言訓(xùn)練組療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練組。此結(jié)果從臨床神經(jīng)功能恢復(fù)方面充分證明顱針對中風(fēng)失語癥有很好的治療效果。1.3 研究結(jié)果的分析從以上的研究結(jié)果分析：（1）在藥物治療和語言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加顱針

45、治療，有助于提高療效，改善中風(fēng)失語患者的語言功能和神經(jīng)功能，促進(jìn)其功能康復(fù)，這也可以從神經(jīng)功能缺損程度評分值和語言功能評分值的改變情況看出。而結(jié)合針刺顱骨縫療法療效更佳。其中聽寫和計算功能的改善無明顯差異，這與國內(nèi)外研究情況不相符合，考慮可能與病例的例數(shù)不夠多以及病例來源于不同單位導(dǎo)致語言訓(xùn)練及評定時不能做到完全統(tǒng)一有關(guān)。（2）本課題所選病例的針灸治療均是在西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)用藥的同時進(jìn)行的，顱針加語言訓(xùn)練組的療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練組，考慮不僅僅是針刺效果與語言訓(xùn)練作用的單純疊加，而是存在著顱針與語言訓(xùn)練的協(xié)同作用。這為中風(fēng)患者的康復(fù)提供了思路，是否可以用針灸療法協(xié)同語言訓(xùn)練以達(dá)到更好的治療作用，

46、激發(fā)患者機(jī)體內(nèi)在的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)整陰陽平衡，促使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，從而在保證療效的同時盡快、盡早地促進(jìn)功能康復(fù)。二、中風(fēng)失語癥治療方案的選擇2.1 針灸方法的選擇導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)針刺顱骨縫對應(yīng)的體表投影區(qū)對急性腦梗死效果顯著，為了更精確的掌握取穴部位，曾與解剖教研室陳躍教授合作，選取并測定了29顆正常顱骨，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，得出了針刺顱骨縫區(qū)的定位標(biāo)準(zhǔn)(見附錄三)。這為顱針治療中風(fēng)及其兼癥的科研課題的設(shè)計、實施提供了實驗依據(jù)。顱骨縫是多塊顱骨毗鄰骨緣間致密的結(jié)締組織，乃后天發(fā)育形成。胚胎期系膜內(nèi)軟骨，新生兒期顱骨各縫間發(fā)育成組織層，逐漸閉合成縫，2225歲時各毗鄰骨縫發(fā)育成致密結(jié)締組織，連

47、接形成牢固的顱骨縫。顱骨縫發(fā)育閉合后仍存在溝通內(nèi)外的交通道，如前面提及的導(dǎo)血管、頂孔、小導(dǎo)靜脈；大部分顱骨表面覆蓋的纖維性顱內(nèi)膜，它穿過不同的孔與顱外骨膜相連；兩種均與窄的骨間隙內(nèi)的縫韌帶或軟骨混合，與其相伴隨豐富的交感神經(jīng)分支、感受器錯綜交雜，組成網(wǎng)絡(luò)的組織, 構(gòu)成了顱針治療腦血管病的組織基礎(chǔ)6。因此本課題選取導(dǎo)師有多年臨床經(jīng)驗，并有豐富的解剖組織學(xué)基礎(chǔ)的顱骨縫為針刺部位，對中風(fēng)失語患者進(jìn)行研究。2.2 康復(fù)評定方法的選擇為了語言康復(fù)計劃更有針對性，首先要用正規(guī)的、標(biāo)準(zhǔn)化的失語檢查法。一方面可準(zhǔn)確地查出語言不同方面的障礙，了解尚相對保留的語言功能；并根據(jù)不同的失語模式，作出失語癥分類。這是制

48、定語言康復(fù)計劃的基礎(chǔ)。另一方面，正規(guī)的失語檢查法有統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，不僅可確定失語障礙及不同語言方面的障礙程度，并可追蹤觀察療效。漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法(CRRCAE)是參考了日本的標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(SLTA)，在1991年經(jīng)中國康復(fù)研究中心語言治療科，按照漢語的語言特點設(shè)計、編制完成。經(jīng)對151例正常人和非失語癥患者進(jìn)行了測試，得出常模并正式用于臨床。該檢查包括兩部分內(nèi)容，第一部分是通過患者回答12個問題了解其言語的一般情況，第二部分由30個分測驗組成，分為9個大項目，包括聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫和計算。此檢查只適合成人失語癥患者。在大多數(shù)項目中采用了6等級評分標(biāo)準(zhǔn)，在患者

49、的反應(yīng)時間和提示方法上都有比較嚴(yán)格的要求，除此之外，還設(shè)定了終止標(biāo)準(zhǔn)。本檢查是通過語言的不同模式來觀察反應(yīng)的差異，為避免檢查太繁瑣，在一些不同項目中使用了相同詞語。又為了盡量避免和減少患者由此造成對內(nèi)容的熟悉，在圖的安排上有意設(shè)計了一些變化。該檢查方法針對性較強(qiáng)，便于臨床使用9。2.3 康復(fù)治療方法的選擇常用的失語癥治療法為Schuell刺激法。Schuell刺激法(1964)是Schuell等人在60年代提出不應(yīng)把語言看作是簡單的感覺、運動活動，認(rèn)為語言是與感覺和運動有聯(lián)系的整合活動，即儲存的語言成分和規(guī)則對所有的語言輸入和輸出方式(言語表達(dá)、聽理解、閱讀、書寫)是共同的。Schuell認(rèn)為

50、大多數(shù)患者語言成分和規(guī)則并沒有喪失或破壞，而是因言語分析器的失靈、處理過程混亂、不能恰當(dāng)?shù)貐f(xié)調(diào)完整的動作所造成的語言系統(tǒng)工作效率減退。刺激法是指應(yīng)用強(qiáng)有力的、集中的聽覺刺激作為基本工具，最大限度地促進(jìn)語言再組織和恢復(fù)14。刺激法即刺激-反應(yīng)法，這是目前絕大多數(shù)言語語言治療師廣泛應(yīng)用的方法。它采取不同的輸入、輸出方式，如聽理解、言語表達(dá)、閱讀理解、書面語表達(dá)，直接刺激受損的不同的語言層級，如音素、語詞、語句、篇章，使語言功能得到改善。Schuell刺激法強(qiáng)調(diào)失語癥的治療應(yīng)以適當(dāng)?shù)穆犛X刺激為基礎(chǔ)，細(xì)心地控制刺激的強(qiáng)度和復(fù)雜程度，是多年來最廣泛應(yīng)用的方法之一，也是多種失語癥治療方法的基礎(chǔ)。選擇刺激的

51、條件應(yīng)是循序漸進(jìn)、由少到多、由簡到繁、由易到難，刺激方法包括聽、視、觸覺等，根據(jù)患者具體情況選擇單一或多種相結(jié)合的刺激方式。由于聽理解的恢復(fù)是失語癥患者其它語言功能恢復(fù)的前提，故治療時理解及表達(dá)均有障礙的患者一般先進(jìn)行理解訓(xùn)練，進(jìn)行表達(dá)訓(xùn)練時首先是口語表達(dá)，然后是書寫。2.4 康復(fù)治療時機(jī)的選擇中風(fēng)失語癥有自然的恢復(fù)過程，即其語言障礙可自然好轉(zhuǎn)，甚至可完全恢復(fù)。國內(nèi)外學(xué)者從實踐中認(rèn)識到失語恢復(fù)最明顯的時間：輕度病后2周內(nèi)；中度6周內(nèi)；重度10周內(nèi)。所以只要患者病情穩(wěn)定，即可逐漸開始訓(xùn)練，開始訓(xùn)練的時間越早，訓(xùn)練效果越好。而發(fā)病1年以內(nèi)為最佳康復(fù)期，尤其是發(fā)病后的前3-6個月內(nèi) 15。因此，我們

52、均選擇病程在6個月以內(nèi)的患者進(jìn)行治療。三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)失語癥的認(rèn)識3.1 關(guān)于語言的解剖和功能基礎(chǔ) 語言解剖的基礎(chǔ)概念是第19世紀(jì)下半期發(fā)展起來的。當(dāng)時臨床醫(yī)生認(rèn)為語言喪失綜合癥與腦損傷有關(guān)系。Broca認(rèn)為第三額回是與言語表達(dá)有關(guān)的結(jié)構(gòu)。Broca共收集18例喪失言語能力的病例，均為左大腦半球病變，且發(fā)現(xiàn)右大腦半球病變不產(chǎn)生言語障礙。第一次證明左大腦半球為語言優(yōu)勢側(cè)。此后，Broca及其支持者亦注意到左利手中出現(xiàn)例外，提出語言半球優(yōu)勢與利手間存在交叉關(guān)系。Wernicke對感覺性失語綜合癥的描述，是對失語概念的一個重要貢獻(xiàn)。 運動、感覺和視覺分別受大腦不同部位的影響，而且功能損傷的情況也與

53、腦的某些區(qū)域的損傷有分域關(guān)系。由于腦局部損傷產(chǎn)生的語言障礙不同于運動障礙，因為沒有身體部位關(guān)系或空間投射關(guān)系，因此語言障礙的腦定位問題稍有不同而且更為復(fù)雜。各學(xué)者對失語癥狀的病變定位、性質(zhì)的認(rèn)識不一。綜合這方面研究成果有以下概念:(1)大腦左側(cè)半球管語言，幾乎所有右利手的人語言優(yōu)勢半球在左側(cè)，約占99%；(2)左側(cè)半球失語癥狀是特定區(qū)域損傷所致。主要的失語綜合癥有相對特定的解剖位置，沿著大腦外側(cè)裂周圍區(qū)域前后軸變化。包括皮層與皮下結(jié)構(gòu)在內(nèi)的一個“方形區(qū)域”，主要有顳上回(Superior temporal gyrus)、中回(Middle gyrus)、角回(Angular gyrus)、緣上

54、回(Supra marginal gyrus)、島葉(Insular lobe)、額下回(Inferiorfrontal gyrus)后部等。側(cè)裂前的病變常表現(xiàn)為運動性失語，而側(cè)裂后病變常導(dǎo)致感覺性失語。皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)亦參與言語構(gòu)成(見圖5)。3.2 定義及分類失語癥(aphasia)是腦損害導(dǎo)致的語言交流能力障礙，包括各種語言符號(口語、文字、手語等)表達(dá)或理解能力受損或喪失?；颊咭庾R清楚、無精神障礙及嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無視覺、聽覺缺損和口、咽喉、舌等發(fā)音器官肌肉癱瘓及共濟(jì)失調(diào)，卻聽不懂別人及自己講的話，也不能表達(dá)，不理解或?qū)懖怀霾∏皶x、會寫的字句等16。目前根據(jù)臨床特點及病灶部位(Benson分

55、類)將其分為以下6類：Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)性失語、命名性失語、完全性失語。Broca失語即運動性失語，臨床特點以口語表達(dá)障礙最為突出，呈非流利型口語。表現(xiàn)為語量少(每分鐘講話字?jǐn)?shù)少于50個)、講話費力、發(fā)音和語調(diào)障礙和找詞困難，如分不清“狗比馬大與馬比狗大”有何差異；復(fù)述、命名、閱讀及書寫均不同程度受損。病變位于優(yōu)勢半球Broca區(qū)(額下回后部)，以及相應(yīng)皮質(zhì)下白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)。Wernicke失語即感覺性失語，臨床特點以口語理解嚴(yán)重障礙最突出，呈流利型口語。表現(xiàn)為患者對別人和自己講的話均不理解或僅理解個別詞或短語；表現(xiàn)為語量多、講話不費力、發(fā)音清晰、語調(diào)

56、正常和有適當(dāng)?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)，患者滔滔不絕地說，但有較多地錯語(多為語義錯語，如將“帽子”說成“襪子”)或不易理解的新語且缺乏實質(zhì)詞而表現(xiàn)空話連篇，難以理解，答非所問；同時可有與理解障礙大體一致的復(fù)述和聽寫障礙，以及不同程度的命名、閱讀障礙。病變位于優(yōu)勢半球Wernicke區(qū)(顳上回后部)。傳導(dǎo)性失語，以復(fù)述不成比例受損為其最大特點，表現(xiàn)為口語清晰，能自發(fā)講出語義完整、語法結(jié)構(gòu)正常的句子，聽理解正常，但卻不能復(fù)述自發(fā)講話時輕易說出的詞或句，或以錯語復(fù)述(多為語音錯語，如將“鉛筆”說成“先北”)；自發(fā)談話常因找詞困難有較多的語音錯語出現(xiàn)猶豫、中斷，命名和朗讀中出現(xiàn)明顯的語音錯語，伴不同程度的書寫障礙。

57、病變位于優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。經(jīng)皮質(zhì)性失語，因病變位于優(yōu)勢半球不同部位，臨床可分為經(jīng)皮質(zhì)運動性失語(TCMA)、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(TCSA)、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(MTA),其共同特點是復(fù)述較其他語言不成比例地好，病變?yōu)榉炙畮X區(qū)大病灶。命名性失語，以命名不能為主要特點，口語表達(dá)表現(xiàn)為找詞困難，缺乏實質(zhì)詞，常描述物品功能代替說不出的詞，贅語和空話較多。言語理解及復(fù)述正?；蚪谡Ｊ桥cWernicke失語的不同點。病變位于優(yōu)勢半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。完全性失語又稱混合性失語，特點為所有語音功能均有嚴(yán)重障礙，口語表達(dá)障礙可表現(xiàn)啞和刻板性語言(只能發(fā)出無意義的嗎、吧、噠等聲音)，預(yù)后差?；颊呖芍饾u學(xué)會結(jié)合語境，并通過非口語方式(如表情、手勢、姿勢、語調(diào)變化等)進(jìn)行交流。病變多見于優(yōu)勢側(cè)大腦半球分布區(qū)大面積病灶16。3.3 失語癥恢復(fù)的機(jī)理失語癥恢復(fù)的理論依據(jù)為腦的可塑性理論：中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的可塑性，神經(jīng)元死亡雖不能再生，但其周圍的神經(jīng)組織可以通過側(cè)支發(fā)芽，有可能使失去神經(jīng)支配的組織重新獲得神經(jīng)支配功能；各種功能在腦內(nèi)具有多層次的調(diào)控能力，人腦在執(zhí)行某一功能時，有許多神經(jīng)環(huán)路和中樞參與，如果執(zhí)行這一活動的主要區(qū)域受損，這個功能的執(zhí)行將轉(zhuǎn)到未受損的其他或臨近的神經(jīng)元