護(hù)理缺陷隱患分析報(bào)告討論記錄簿

1、實(shí)用文檔一、事情經(jīng)過2009年4月8日，上午9時(shí)左右，巡回護(hù)士唐麗金在協(xié)助手術(shù)醫(yī)生看、麻醉醫(yī)生給骨一科19床患者李開向擺放俯臥位，未妥善固定輸液器管道，翻身時(shí)，差 點(diǎn)將靜脈留置針拔出。隨即及時(shí)整理輸液器，未引起不良后果。二、原因分析文案大全護(hù)理缺陷討論時(shí)間 ： 2009-04-0817:00出席人員：王芬、侯建梅、唐麗金、熊麗芬、費(fèi)春艷、晏麗慶、沈艷娥、陸美青、李艷瓊討論內(nèi)容：唐麗金：我做為當(dāng)事人，我認(rèn)為在手術(shù)體位擺放之前，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，對相關(guān)的導(dǎo)管妥善固定，以避免類似事情發(fā)生。王芬：俯臥位、側(cè)臥位的擺放相對較復(fù)雜，在手術(shù)前我們必須對相關(guān)體位擺放中可能出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)的護(hù)理

2、防范措施，才能避免意外發(fā)生。費(fèi)春艷：手術(shù)體位擺放是一個(gè)短暫的過程，特別是被動(dòng)體位擺放時(shí)需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三方的密切配合。侯建梅：我們工作應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，必須在術(shù)前充分準(zhǔn)備好體位用物、妥善固定好導(dǎo)管， 才能保證在體位擺放時(shí)迅速放置體位墊，配合好手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生安置好手術(shù)體位。陸美青：做為年輕護(hù)士要加強(qiáng)工作責(zé)任心，應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)協(xié)作，才能在工作中得心應(yīng)手?？偨Y(jié)（改進(jìn)措施）:李艷瓊（護(hù)士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法看，看到了我們工作的不足之處，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以為戒，認(rèn)真充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，以保障科室的護(hù)理質(zhì)量?？偨Y(jié)改進(jìn)措施如下：1、

3、科室組織專題討論，分析原因，找出不足之處，加以改進(jìn)。2、 組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)“手術(shù)體位擺放”。3、 加強(qiáng)工作責(zé)任心，各項(xiàng)護(hù)理工作須認(rèn)真仔細(xì)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)理評估、護(hù)理防范措施，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。4、 加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)醫(yī)生的溝通、協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，避免差錯(cuò)發(fā)生。一、事情經(jīng)過：2009年10月16日，上午8:30 ,在配合麻醉醫(yī)生推注全身麻醉誘導(dǎo)藥丙泊酚時(shí)，麻醉醫(yī)生口頭醫(yī)囑追加推2ml,巡回護(hù)士陸美青未重復(fù)詢問醫(yī)囑推注了 3ml，因 多推的1ml丙泊酚劑量小，加之丙泊酚體內(nèi)代謝快，未引起不良后果。二、原因分析：實(shí)用文檔護(hù)理差錯(cuò)討論時(shí)間： 2009-10-16出席人員: 王芬、侯建梅、費(fèi)春艷

4、、楊德壽、熊麗芬、陸美青、沈艷娥、晏麗慶李艷瓊討論內(nèi)容:王芬：我作為帶教護(hù)士，這次提醒我，帶教老師必須放手不放眼，工作一定要認(rèn)真仔細(xì)，要有工作責(zé)任心，護(hù)理安全意識(shí)警鐘長鳴。侯建梅：我認(rèn)為工作責(zé)任心很重要，建立的帶教制度、安全核查制度一定要認(rèn)真執(zhí)行，認(rèn)真做好工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)。楊德壽 ：我們的工作有時(shí)很忙，但我們一定要規(guī)范操作，認(rèn)真仔細(xì)核查，才能避免差錯(cuò)發(fā)生。費(fèi)春艷 ：我們科執(zhí)行口頭醫(yī)囑的機(jī)會(huì)很多，更應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行口頭醫(yī)囑醫(yī)囑核查的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。不但重復(fù)口頭醫(yī)囑核對，還要在執(zhí)行口頭醫(yī)囑的同時(shí)，大聲讀出所給藥液的量，以再次提醒告知醫(yī)生已給入患者體內(nèi)的藥液劑量。這樣能更好的避免差錯(cuò)的發(fā)生。沈艷娥：是啊，做為

5、新年資的護(hù)士，我們更應(yīng)提高護(hù)理安全意識(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，多與資深老師溝通交流，才能保障科室護(hù)理質(zhì)量。陸美青：做為新護(hù)士，我應(yīng)該工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，提高護(hù)理安全意識(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能在順利做好每一項(xiàng)工作。總結(jié)（改進(jìn)措施）:李艷瓊 （護(hù)士長）： 通過今天的討論，大家談了自己的想法以及工作中的小經(jīng)驗(yàn)，也看到了我們工作的不足之處。希望我們在今后的工作中引以為戒，嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，以保障科室的護(hù)理質(zhì)量?？偨Y(jié)改進(jìn)措施如下：1、 科室組織專題討論，分析原因，找出不足之處，加以改進(jìn)。2、 組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)“安全查對制度及流程”。3、 帶教應(yīng)放手不放眼，加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。4、 護(hù)士在做各項(xiàng)操作時(shí)，

6、要認(rèn)真仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度，杜絕差錯(cuò)的 發(fā)生。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，可采取操作前即重復(fù)口頭醫(yī)囑，操作中又大聲 讀出已給藥液劑量，以再次提醒告知醫(yī)生的方法，杜絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)的 差錯(cuò)發(fā)生。5、 加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員的溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)核查改進(jìn)，避免差錯(cuò)的發(fā)生。文案大全實(shí)用文檔文案大全一、事情經(jīng)過：2010年3月10日，下午15:00左右，護(hù)士晏麗慶在巡回一臺(tái)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)加腹腔沖洗引流術(shù)時(shí)，未及時(shí)觀察到負(fù)壓引流瓶內(nèi)引流液較多，致引流液反 吸致負(fù)壓吸引管內(nèi)，幸好洗手護(hù)士沈艷娥及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引流液未反吸致中心負(fù)壓裝置內(nèi)，未致中心負(fù)壓裝置損壞，未造成不良后果。二、原因分析：巡回護(hù)士護(hù)理安全意識(shí)缺之術(shù)中巡視不夠

7、護(hù)理安全管理不到位儀器設(shè)備使用培訓(xùn)不夠/護(hù)士長巡回護(hù)士未育八、及時(shí)觀察負(fù)壓引流瓶內(nèi)的引流液，致引流液反吸致負(fù)壓管內(nèi)，未引起不良/后果。/實(shí)用文檔護(hù)理缺陷討論時(shí)間 : 2010-3-10出席人員：王芬、熊麗芬、侯建梅、唐麗金、費(fèi)春艷、沈艷娥、晏麗慶、陸美青、楊德壽討論內(nèi)容：沈艷娥：往往是胸、腹腔沖洗引流時(shí)，因沖洗液較多，負(fù)壓引流瓶內(nèi)的引流液較多時(shí)，很容易致引流液反吸。而巡回護(hù)士忙于開取無菌沖洗液，會(huì)疏于查看引流瓶內(nèi)的引流液。這時(shí)器械護(hù)士也可以幫忙看一下。費(fèi)春艷：我們在工作中，每一項(xiàng)操作均需充分對各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行評估，做好防范措施，避免差錯(cuò)發(fā)生。侯建梅：我們在使用儀器設(shè)備時(shí)，對其功能應(yīng)有所了解，就能注意到一些可能發(fā)生的問題，做好相應(yīng)的防范措施，避免差錯(cuò)發(fā)生。晏麗慶：做為當(dāng)事者，我們應(yīng)該加強(qiáng)儀器設(shè)備使用知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理安全意識(shí)，工作才能得心應(yīng)手。王芬：我認(rèn)為護(hù)理安全意識(shí)很重要，有了安全意識(shí)，我們才能更好的去防范，也就自然地去加強(qiáng)術(shù)中的巡視，避免差錯(cuò)的發(fā)生?？偨Y(jié)（改進(jìn)措施）：李艷瓊（護(hù)士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法以及工作中的小經(jīng)驗(yàn)，也看到了我們工作的不足之處。希望我們在今后的工作中引以為戒，嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，以保障科室的護(hù)理質(zhì)量?？偨Y(jié)改進(jìn)措施如下：1、 科室組織專題討論，分析原因，找出不足之