子宮瘢痕妊娠診治進展

1、子宮瘢痕妊娠診治進展         11-05-21 09:20:00     作者：文姝，薛萍萍 江敏    編輯：studa20【摘要】  子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種特殊類型的異位妊娠?？蓪е绿ケP植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重并發(fā)癥之一。近年來發(fā)生率明顯上升，但是，對于CSP的治療尚缺乏規(guī)范。藥物治療、子宮動脈栓塞、刮宮術、宮腹腔鏡手術、病灶切

2、除術和子宮切除術均可用于治療CSP,個體化方案的選擇問題還有待進一步研究。 【關鍵詞】  異位妊娠;子宮瘢痕妊娠;診斷;治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠1。可導致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重并發(fā)癥之一。1 流行病學近年來子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升,目前發(fā)生率已達1/ 18001/ 2216,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率2。Jiao研究28例CSP病例結(jié)果顯示3：CSP占異位妊娠的1.0

3、5%，CSP與正常妊娠的比例1：1221，平均患病年齡31.4歲，26例僅有一次剖宮產(chǎn)史，距前次妊娠間隔4個月15年，最常見的癥狀為閉經(jīng)和陰道流血，17例誤診為宮內(nèi)早孕，2例誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤。2 病因、病理發(fā)生CSP的原因雖然尚未完全清楚,但顯然與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關。剖宮產(chǎn)術后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通過這些微小通道而侵犯子宮肌層,受精卵可以在裂隙或附近著床后發(fā)育長大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位內(nèi)陷,局部內(nèi)膜發(fā)育不良或缺如,受精卵于此處著床后在胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層4。Vial等5提出剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型：一種為絨毛種植在

4、瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁內(nèi)發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有大出血的危險。另一種為絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局可能形成胎盤前置、低置或植入。3 診斷CSP的診斷標準需根據(jù)：停經(jīng)史、血人絨毛膜促性腺激素亞單位(human chorionic gonadotrophin-，-HCG)水平上升、剖宮產(chǎn)病史及超聲診斷。超聲診斷CSP的標準6：(1)宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及

5、明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏動指數(shù)<1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似;(5)附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波(CSP破裂除外)。上述各項指標同時存在方可診斷。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴重程度、選擇恰當治療方案、評價療效、隨訪結(jié)局提供依據(jù)。也有研究表明7，磁共振成像(MRI)能通過多維圖像清楚地分辨子宮腔、剖宮產(chǎn)術后瘢痕和妊娠囊的關系，可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測。邵華江8報道52例CSP病例其中46例為經(jīng)陰道B超確診，6例經(jīng)MRI確診。經(jīng)陰道B超是診斷CSP的首選診斷方式，而M

6、RI是輔助的診斷方式。文獻報道9有47.8%在妊娠早期表現(xiàn)為陰道少量出血及或下腹隱痛，28.3%在人工流產(chǎn)或刮宮術中或術后大出血或反復出血，重復超聲檢查方確診，4.3%在妊娠3個月出現(xiàn)自發(fā)子宮破裂。4 治療對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的方法。近年來,對CSP 的認識逐漸加深,診斷技術已較成熟, 早期診斷為患者提供了保守治療的機會，并大大改善了病人的預后3。4.1 藥物治療治療CSP 的藥物有甲氨蝶呤(metho -trexate， MTX)、天花粉、米非司酮、5- 氟尿嘧啶(5-FU)等。目前使用最多的藥物是MTX。MTX是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成、干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，

7、作用于CSP患者能使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎發(fā)育停止進而死亡。MTX的常見副反應為惡心、嘔吐、血白細胞下降以及口腔潰瘍等，一般可視療程和劑量配合使用四氫葉酸鈣解毒。MTX 可采用全身性序貫療法, 第1、3、5、7 天各給予MTX 1mg/kg肌注,第2、4、 6、8天各給予四氫葉酸 0.1mg/kg,8天為1 療程，MTX可用13個療程。亦可以行妊娠囊內(nèi)注入術，用藥劑量為50mg/m2。Rotas總結(jié)1966-2005年59篇文獻共112例病例的治療經(jīng)驗,認為全身應用MTX適用于血-HCG值<5000mIU/ml的病例,對于血-HCG值>5000mIU/ml者可選擇囊內(nèi)

8、注射1。Litwicka報道了1例IVF-ET術后CSP病例10，宮內(nèi)孕合并兩個妊娠囊種植于子宮瘢痕內(nèi)，行陰道超聲介導下氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術成功治療CSP后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并分娩。提示氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術是一種安全有效的CSP治療方法。Muraji11研究表明對于有活力的異位病灶，行MTX 全身用藥及局部注射治療。血-HCG水平降至正常的時間711周，病灶完全吸收需1217周。4.2 子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞術(uterine artery embo -lization，UAE)是一種介入治療手段，用新鮮的明膠海綿顆粒導入子宮動脈,迅速引起血小板凝集,形成血栓,從末梢處開始栓塞

9、至主干,閉塞整個動脈管腔,不破壞毛細血管網(wǎng)。子宮動脈栓塞術是一種有創(chuàng)操作，可能發(fā)生的副反應及并發(fā)癥有栓塞后綜合征、泌尿系的損傷和卵巢功能減退等。Lian12報道：根據(jù)B超結(jié)果將21例CSP病例分為妊娠囊深部種植和淺部種植兩類。所有病人經(jīng)過MTX全身治療(50mg /m2)后，9例獲成功，12例后經(jīng)UAE結(jié)合局部MTX治療成功，所有病例無嚴重副反應，大多數(shù)有生育要求的病人得以成功再次妊娠。研究結(jié)果顯示：大多數(shù)表面種植的CSP(8/11，72.7%)經(jīng)過MTX全身治療(50mg /m2)成功，而大多數(shù)深部種植CSP(9/10，90%)失敗，但經(jīng)過之后的UAE結(jié)合局部MTX治療后均治療成功，提示對于

10、妊娠囊深部種植的CSP病例UAE結(jié)合局部MTX治療效果優(yōu)于MTX全身治療。Zhang13研究72例CSP病例，其中37例行UAE后行刮宮術，35例行MTX全身治療后行刮宮術。結(jié)果顯示，UAE組流血量(36.93±6.01)ml，MTX組流血量(415.63±68.37)ml。住院時間UAE組(11.73±0.80)天，MTX組(39.63±4.57)天。提示UAE后刮宮術治療方案具有更多優(yōu)點，為CSP治療的首選方案。文獻報道14，對于病灶大、血HCG水平高、病灶距漿膜層近或病灶血液供應豐富的患者可選擇MTX子宮動脈介入栓塞+清宮術治療。UAE結(jié)合局部MTX灌注治療成功率顯著高于MTX全身用藥及刮宮術，具有止血迅速、流血量少的優(yōu)點。血-HCG水平降至正常的時間及住院時間均較MTX全身用藥治療短15。4.3 手術治療當確認CSP 后切不可盲目行刮宮術，因為刮宮術刮除孕囊的方法會導致子宮穿破及大出血。研究認為，刮宮術只適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后出血減少、血-HCG 下降至<100IU/L、妊娠物3cm、距漿膜