鼻骨骨折、鼻中隔骨折

1、入院記錄姓名XXX出 生地XXXXXXXXXX性別X職業(yè)XXXXXXXXXX年齡XX歲入院日期200X年 XX月 XX日 XX時(shí) XX分婚姻X婚記錄日期200X年 XX月 XX日 XX時(shí) XX分民族X族病史陳述者患者本人主訴：鼻部外傷后腫痛、鼻塞、流血X 小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者約 X 小時(shí)前 XXXX傷鼻部，當(dāng)即出現(xiàn)鼻部疼痛、流血XX毫升、鼻塞，嗅覺(jué)減退。無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)眩暈、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)復(fù)視、無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)大小便失禁。在外未行特殊治療，急診入院。門診“鼻骨骨折”收入院。傷后患者未進(jìn)飲食，體重及體力無(wú)明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎” 、“結(jié)核”等傳染病史及密切接觸史，無(wú)重大外

2、傷、手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)有輸血及代血制品史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)外地久居留史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)婚育史 ：月經(jīng)規(guī)律， X-X/XX-XX XXXX年 X 月 X 日，已婚，育X子，愛(ài)人及子體健。家族史： 家族中無(wú)特殊遺傳、傳染病史。體格檢查體溫 脈搏 次/ 分呼吸 次/ 分血壓 mmHgX 年 X 性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。皮膚鞏膜膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)異常，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等圓等大，約 0.3CM，對(duì)光反應(yīng)靈敏?？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常。頸軟，氣

3、管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部對(duì)稱，無(wú)桶狀胸，肋間隙無(wú)增寬，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜磨擦感，叩診雙側(cè)為正常清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率 X 次/ 分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。肛門直腸外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)異常，活動(dòng)自如。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、跟腱、膝腱反射正常，巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。?？魄闆r耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道皮膚無(wú)紅腫，未見(jiàn)癤及異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志清楚，未見(jiàn)充血，乳區(qū)無(wú)壓

4、痛。鼻：鼻背部腫脹，鼻梁偏向 X 側(cè)， X 側(cè)鼻背略凹陷，觸及骨擦感，觸痛。鼻腔黏膜水腫，雙下甲腫大，鼻中隔偏向 X 側(cè)， X 側(cè)鼻腔狹窄，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)少許血跡。鼻咽：鼻咽部粘膜無(wú)充血， 鼻咽頂部及咽隱窩無(wú)新生物， 咽鼓管口正常。口咽：咽部無(wú)充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體無(wú)腫大，表面光滑，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉咽及喉：間接喉鏡：會(huì)厭無(wú)充血、腫脹、抬舉良好，梨狀窩無(wú)積液，雙側(cè)聲帶無(wú)充血，表面光滑，活動(dòng)度良好，聲門閉合好。輔助檢查日期項(xiàng)目結(jié)果初步診斷：鼻骨骨折鼻中隔偏曲XXXXXXX XX XX：XX首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、患者為 X 性，急性病程。2、鼻部外傷后腫痛、鼻塞、流血 X 小時(shí)。3

5、、無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)眩暈、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)大小便失禁。4、查體：鼻背部腫脹，鼻梁偏向 X 側(cè)， X 側(cè)鼻背略凹陷，觸及骨擦感，觸痛。鼻腔黏膜水腫，雙下甲腫大，鼻中隔偏向X 側(cè)，X側(cè)鼻腔狹窄，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)少許血跡。5、 輔助檢查：鼻骨 CT示：鼻骨骨折、鼻中隔偏曲初步診斷：鼻骨骨折、鼻中隔偏曲診斷依據(jù)：1、病史：鼻部外傷后腫痛、鼻塞、流血X 小時(shí)。2、查體：鼻背部腫脹，鼻梁偏向 X 側(cè)， X 側(cè)鼻背略凹陷，觸及骨擦感，觸痛。鼻腔黏膜水腫，雙下甲腫大，鼻中隔偏向 X側(cè)， X側(cè)鼻腔狹窄，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)少許血跡。3、輔助檢查：鼻骨CT示：鼻骨骨折、鼻中隔偏曲鑒別診斷：腦脊液鼻漏：多有頭顱部外傷史，出現(xiàn)鼻腔內(nèi)流清亮液體，增加腹壓或壓迫頸靜脈時(shí)流量增多，糖定量試驗(yàn)陽(yáng)性。CT 可發(fā)現(xiàn)顱底