急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高科室的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護(hù)長(zhǎng)及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員組成。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，審議科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)方案，督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況，提出整改意見。（2）質(zhì)量管理

2、職能：職責(zé)：對(duì)科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。（3）科室質(zhì)控小組：由醫(yī)療、護(hù)理各設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等人組成。科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)，督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正，完善科室質(zhì)量管理的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)；質(zhì)控小組每月至少開展活動(dòng)一次，每季總結(jié)一次；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)、技術(shù)水平以及臨

3、床診療指南、單病種臨床路徑，制定本專業(yè)疾病診療、操作規(guī)范、急救預(yù)案。科室實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位科內(nèi)職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“十三個(gè)核心制度”（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度）的落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)

4、現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、完善各種疾病診療技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，實(shí)施按上級(jí)要求的各專業(yè)單病種、臨床路徑，按照具體規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。3、建立、健全考核體系。根據(jù)我科實(shí)際，科室醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，質(zhì)控小組對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇∶吭?、每季集中檢查、考核和不定期的抽查相結(jié)合，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)罰（祥見醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)價(jià)方案細(xì)則）三、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系進(jìn)行管理評(píng)審，檢查全科醫(yī)療質(zhì)量、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)科室各有關(guān)部門、科室質(zhì)量管理體系。定期每年2次召開醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議

5、，發(fā)布半年質(zhì)控工作報(bào)告，提出存在問題與持續(xù)改進(jìn)的建議和工作計(jì)劃；如發(fā)現(xiàn)存在共性問題需要盡快解決的，則及時(shí)召開會(huì)議，研究和制訂整改方案，付諸實(shí)施。2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科組織實(shí)施全面質(zhì)量管理工作，經(jīng)常做臨床指導(dǎo)、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量工作管理情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，做到：（ 1） 、要求科室針對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析，制訂整改措施，進(jìn)行改進(jìn)運(yùn)作之后再檢查落實(shí)整改情況，評(píng)價(jià)整改效果，提出持續(xù)改進(jìn)意見；（ 2） 、如發(fā)現(xiàn)存在有共性意義的問題，則認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研，制訂有指導(dǎo)性的管理規(guī)定文件下發(fā)給科室，要求按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行了規(guī)范的管理。3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（1）定期、不

6、定期檢查、落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危難患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的執(zhí)行情況，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（2）貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范，規(guī)范病歷書寫行為。每月科室質(zhì)控小組對(duì)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，見檢查結(jié)果認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時(shí)整改，保證不合格病歷不出科；每月質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，對(duì)終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評(píng)分記錄，確保不合格的病歷不上架，并將科室評(píng)分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。為了加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，組織開展專題檢查，定期開展病案的點(diǎn)評(píng)與優(yōu)秀病案的評(píng)比，使病案的內(nèi)涵質(zhì)量得到不斷提高。（ 3） 認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度

7、，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每季由質(zhì)控小組組織有關(guān)部門對(duì)急診處方進(jìn)行檢查，對(duì)急診處方的規(guī)范書寫、合理用藥等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)處方合格率，并將結(jié)果給予公示。（ 4） 控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制藥物比例，制訂全科室用藥比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室每月的藥品使用情況進(jìn)行公示，對(duì)藥品比例超標(biāo)的科室個(gè)人實(shí)行扣罰獎(jiǎng)金。（ 5） 徹實(shí)施手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。4 、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)?？剖叶ㄆ?、不定期組織全員進(jìn)行“三基”知識(shí)教育，組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程

8、的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并實(shí)行強(qiáng)化教育。特別對(duì)新參加工作的人員進(jìn)行專項(xiàng)崗前教育，樹立良好的法律法規(guī)、質(zhì)量意識(shí)。5 、推行臨床路徑管理，嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見病、多發(fā)病的單病種臨床路徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時(shí)，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高效率，降低患者基本醫(yī)療費(fèi)用。四、評(píng)價(jià)與反饋1、效果評(píng)價(jià)：定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié)果評(píng)價(jià)“三基”教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)效果；通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對(duì)各種診療常規(guī)、操作規(guī)范的知曉率、執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制，持續(xù)改進(jìn)。2、信息反饋：質(zhì)量管理控制小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)科室（部門）及時(shí)通報(bào)、溝通，幫助其整改。對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。每季度組織召開科室質(zhì)量