“解剖麻雀式”事故分析的基本方法

1、 “解剖麻雀式”事故分析的基本方法 一、"解剖麻雀式'事故分析的基本概念 所謂"解剖麻雀式'事故分析，就是圍繞事故的直接和間接緣由，立足平安工作系統(tǒng)，以聯(lián)系的、整體的、細(xì)節(jié)的思維和手段，通過對(duì)引發(fā)事故的人、機(jī)、環(huán)、管等方面由表及里、由淺入深系統(tǒng)性分析問題及問題根源，并舉一反三制定從本質(zhì)上防范事故、提升管理的措施方法。強(qiáng)調(diào)事故分析不能就事論事，不能淺嘗輒止，要透過表象，對(duì)零散的和表層緣由不斷"刨根問底'，抽絲剝繭，打破砂鍋問究竟，以更寬的視野、更高的高度，層層深化分析，找出問題的根本，從源頭上解決問題，以達(dá)到從事故中吸取教訓(xùn)，從事故中提升管理

2、的目的。 二、"解剖麻雀式'事故分析的基本方法 "解剖麻雀式'事故分析可以比照系統(tǒng)追問的思路和模式，圍繞人、物（機(jī)）、環(huán)境、管理四個(gè)基本要素組織分析。 （一）人的系統(tǒng)分析 即對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的系統(tǒng)分析，分兩種類型。第一種類型是對(duì)不同身份的人進(jìn)行不同要求的系統(tǒng)分析。一是對(duì)負(fù)有直接或間接責(zé)任的操作員工按章操作、規(guī)范作業(yè)等執(zhí)行狀況的系統(tǒng)分析；二是對(duì)負(fù)有管理責(zé)任的管技人員制定落實(shí)規(guī)程、隱患排查、事故處理、現(xiàn)場(chǎng)指揮等進(jìn)行平安管理責(zé)任的系統(tǒng)分析；三是對(duì)有關(guān)決策者的平安思路、組織運(yùn)作、管理體系等進(jìn)行平安決策責(zé)任的系統(tǒng)分析。其次種類型是對(duì)事故責(zé)任者主要是負(fù)直接責(zé)任的員工思想

3、因素和行為因素的系統(tǒng)分析。包括平安心態(tài)、平安觀念、價(jià)值取向、平安學(xué)問、平安技能、平安行為等因素的系統(tǒng)分析。對(duì)人的系統(tǒng)分析要立足于提升人的平安牢靠性，塑造本質(zhì)型平安人要求。 （二）物（機(jī)）的系統(tǒng)分析 即對(duì)勞動(dòng)工具、設(shè)備、平安設(shè)施平安牢靠性的系統(tǒng)分析。分析設(shè)備（材料）的投入是否準(zhǔn)時(shí)；設(shè)備性能是否把握；設(shè)備設(shè)施的愛護(hù)、平安設(shè)施是否齊全、牢靠；材料規(guī)格、數(shù)量是否合格；設(shè)備、材料的使用方式是否正確等等。對(duì)物的系統(tǒng)分析要立足于物的完好、牢靠、平安，消退生產(chǎn)工作過程中物的擔(dān)心全狀態(tài)，以物的平安牢靠性提升本質(zhì)平安型水平。 （三）環(huán)境的系統(tǒng)分析 主要是對(duì)工程質(zhì)量、作業(yè)環(huán)境及文明生產(chǎn)是否達(dá)標(biāo)、空間狀態(tài)是否平安等進(jìn)

4、行系統(tǒng)分析。通過對(duì)作業(yè)環(huán)境、工程質(zhì)量的系統(tǒng)分析追問，為員工制造平安的作業(yè)環(huán)境。 （四）管理的系統(tǒng)分析 對(duì)平安管理制度的科學(xué)性、規(guī)范性、全面性和嚴(yán)密性及制度執(zhí)行落實(shí)程度的分析。也是在對(duì)基本要素進(jìn)行系統(tǒng)追問的基礎(chǔ)上，立足于本質(zhì)平安，解決更深層次系統(tǒng)管理缺陷的分析。就是要透過表象，對(duì)零散的和表層問題不斷"刨根問底'，分析管理缺陷、管理漏洞及管理責(zé)任，找到問題存在的接近本質(zhì)的深層次主要因素，進(jìn)而討論相應(yīng)的解決問題的措施方法，從源頭和本質(zhì)上消退擔(dān)心全隱患。 三、"解剖麻雀式'事故分析的模擬案例 以唐山礦"12.11'死亡事故為例。 經(jīng)分析，事故暴露出

5、五個(gè)方面的問題：1.工程支配工作量偏大。2. 現(xiàn)場(chǎng)施工急于求成，有追任務(wù)傾向。3.千倍拉懸掛點(diǎn)、人員站位不當(dāng)。4.作業(yè)環(huán)境不好，預(yù)備工作不足。5.投入不足、設(shè)備老化。 （一）人的系統(tǒng)分析。 1.對(duì)不同身份的人進(jìn)行不同要求的系統(tǒng)分析。 （1）對(duì)操作員工的系統(tǒng)分析。 A. 千倍拉懸掛點(diǎn)不當(dāng),人員站在危急區(qū)內(nèi),違章作業(yè)。是習(xí)慣性違章還是間或違章？ B.這些人員過去有沒有違章記錄？ C. 現(xiàn)場(chǎng)施工的4名員工都是業(yè)務(wù)骨干，仍不知危急，基本的危害辨識(shí)力量不足，不知危急，不懂操作，什么緣由？ （2）對(duì)管技人員的系統(tǒng)分析。 A.現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)違章行為有沒有提示提示？ B.區(qū)科帶班領(lǐng)導(dǎo)搬遷是否意識(shí)到該工程的危急

6、性？應(yīng)付什么管理責(zé)任？ C.這些人員是不是平安重點(diǎn)人，怎么幫教的？ D.員工為什么如此不知危急，不懂操作，什么緣由，誰(shuí)的責(zé)任？ E.區(qū)科和礦上平安訓(xùn)練培訓(xùn)有哪些不足，需要做哪些改進(jìn)？ F.施工措施是否具有可操作性？是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際？ G.類似特別工程該由誰(shuí)向礦上申報(bào)備案，為什么沒有申報(bào)？ H.礦級(jí)安監(jiān)人員、業(yè)務(wù)部室負(fù)什么監(jiān)管責(zé)任？ （3）對(duì)有關(guān)決策者的系統(tǒng)分析。 A.工程支配工作量偏大，誰(shuí)支配的？ B. 作業(yè)環(huán)境不好，預(yù)備工作不足，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)了解狀況嗎？該哪個(gè)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)？ C. 現(xiàn)場(chǎng)施工有追任務(wù)傾向，礦對(duì)區(qū)科任務(wù)支配是否在合理區(qū)間？ D. 投入不足、設(shè)備老化，職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)是否了解狀況？有沒有解

7、決方案？ 2.對(duì)員工思想因素和行為因素的系統(tǒng)分析。 A. 現(xiàn)場(chǎng)施工急于求成，大件吊運(yùn)、橫跨溜子機(jī)頭、調(diào)向、就位等工序同步進(jìn)行，施工難度很大，工人為什么不知危急？什么動(dòng)機(jī)？ B班長(zhǎng)為什么不在現(xiàn)場(chǎng)，什么緣由，什么動(dòng)機(jī)？ C區(qū)帶班人員思想上、行為上有什么問題？ （二）物（機(jī)）的系統(tǒng)分析 1.勞動(dòng)工具、設(shè)備、平安設(shè)施平安牢靠性分析。 A現(xiàn)場(chǎng)所用千倍拉與大件的重量是否匹配？誰(shuí)負(fù)責(zé)查驗(yàn)把關(guān)？ B距離60多米遠(yuǎn)的絞車和千倍拉協(xié)作作業(yè)牢靠性如何？誰(shuí)管理？ 2.設(shè)備（材料）的投入是否準(zhǔn)時(shí)？投入不足、設(shè)備老化，誰(shuí)負(fù)責(zé)向礦上反映？有沒有答復(fù)？ 3.員工對(duì)設(shè)備的性能是否把握，千倍拉使用方式是否正確？ （三）環(huán)境的系統(tǒng)

8、分析 1.施工前有沒有對(duì)施工環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，應(yīng)當(dāng)誰(shuí)組織，為什么沒組織。 2. 區(qū)里有沒有區(qū)域負(fù)責(zé)制，誰(shuí)負(fù)責(zé)檢查落實(shí)？ 3.現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境沒有準(zhǔn)時(shí)治理是工力問題還是日常管理問題，有沒有治理方案？為什么落實(shí)不了？ （四）管理的系統(tǒng)分析 1. 類似工程有沒有必要制定統(tǒng)一規(guī)范的的施工工序、標(biāo)準(zhǔn)、流程，用什么設(shè)備，具備什么環(huán)境、條件，用多少工時(shí)，人員站位規(guī)定等。 2.事故單位綜一隊(duì)是不是平安重點(diǎn)單位，日常管理狀況如何評(píng)價(jià)，本區(qū)對(duì)有哪些特性或共性問題？ 3.各業(yè)務(wù)部室對(duì)綜一隊(duì)存在的問題是否了解？有沒有解決方案？ 4.礦對(duì)區(qū)隊(duì)帶班領(lǐng)導(dǎo)、班組長(zhǎng)有沒有管理規(guī)定，落實(shí)的如何？ 5. 類似追任務(wù)輕平安的現(xiàn)象其他單位是否存在，如何解決? 6. 舉一反三。類似這樣的設(shè)備問題、其他設(shè)備、工藝隱患、職工行為、環(huán)境隱患等都要組織排查。管理層，是否履行了"一崗雙責(zé)'"誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)'，班組、區(qū)科、礦職能部