急性胰腺炎的中西醫(yī)診治常規(guī)

1、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科常見疾病中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)急性胰腺炎（Acutepancreatitis,AP）診療規(guī)范一.急性胰腺炎（AP）的診斷急性發(fā)作上腹部疼痛伴嘔吐、發(fā)熱，體檢上腹部壓痛或有腹膜刺激征，并伴有下列二項之一而且排除其它疾病后可診斷為AP:血、尿或腹水淀粉酶顯著升高。影像學(xué)（B超、CT）顯示急性胰腺炎征象二急性重癥胰腺炎（SAP）的診斷急性胰腺炎患者出現(xiàn)壞死征象、膿月中或假性囊月中等局部并發(fā)癥，和/或伴有臟器功能障礙時，可診斷為SAP。1.臨床診斷腹部體征可出現(xiàn)明顯的壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腹脹、腸鳴音消失等，亦可觸及腹部包塊和腹水征。偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turne

2、r征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。對于局部癥狀不能診斷SAP者，出現(xiàn)一種或一種以上臟器功能障礙者（見表1）,亦可診斷為SAP。表1AP臟器功能診斷指標系統(tǒng)指標心血管系統(tǒng)心率054次/min或130次/min,收縮壓050mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸驟停,R>35次/min,PaO2<8.0kPa泌尿系統(tǒng)尿量<480ml/d或<20ml/h,血Cr>177Mmol/L肝功能血膽紅素34加ol/L,ALT達正常值的2倍神經(jīng)系統(tǒng)神志模糊、澹安、昏迷消化道出血,估計出血量1000ml血液系統(tǒng)出現(xiàn)DIC癥狀或凝血時間（PT）>16秒，白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）

3、>45秒，血小板080X109/L,纖維蛋白原<1.52.0g/LAPACHEn評分系統(tǒng)AH、性生理評分0分1分2分3分4分1.肛溫3638.434.035.93233.93031.9<29.9>412.平均動脈壓（mmHg701095069110129130159<49>1603.心率（次/分）7010955691101394054140179<39>1804.呼吸頻率（次/分）122410112534693549<39>505.氧合作用(mmHga.FiO2<0.5,測PaO2>7061705560<55b.Fi

4、O2>0.5,測AaO2<200200349350499>5006.動脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.63<7.157.血清鈉(mmol/L)130149150154120129155159111119160179<119>1808.血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.9<2.9>79.血清肌酎(mg/dl)0.61.4<0.61.51.92.03.4>3.510.紅細胞壓積（3045.94649.92029.95059.9<2011.白細胞計數(shù)（

5、X10）314.91519.912.92039.9<112.15-Glasgow昏迷評分B.年齡因素評分0分1分2分3分4分<44歲455455646574>75C.慢性健康評分肝臟心血管呼吸系統(tǒng)腎免疫系統(tǒng)2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEW分=A+B+C超過8分為重癥胰腺炎。表3Glasgow評分標準年齡55白細胞計數(shù)>15X109/L血糖10mmol/L（排除糖尿?。┭狟UN>16mmol/L(補液后)血清鈣<2mmol/L動脈氧分壓60mmHg血清清蛋白32g/L血LDH>600U/L血AST>100U/L2 .影像學(xué)診斷

6、CT增強掃描是診斷胰腺壞死最佳的方法，CT掃描對SAP的早期識別和預(yù)后判斷有實用價值。B超對SAP的診斷有一定的幫助。胰腺出現(xiàn)出血壞死時超聲圖像呈低回聲或無回聲。對囊月中形成和胰腺內(nèi)外積液的診斷亦有肯定價值。但由于AP特別是SAP患者多有明顯的腸脹氣，影響超聲顯像。3 .局部并發(fā)癥的診斷a.急性液體積聚：主要靠影像學(xué)診斷。b.胰腺壞死：CT增強掃描是診斷胰腺壞死的最佳方法。對體溫38C,白細胞20X109/L和腹膜刺激征范圍2個象限者，或CT出現(xiàn)氣泡征者，或細針穿刺抽吸液涂片找到細菌者，均可診斷為胰腺壞死伴感染。c.急性胰腺假性囊月中：多數(shù)需通過影像學(xué)診斷。d.胰腺膿月中：積膿細菌或真菌培養(yǎng)陽

7、性，但含極少或不含胰腺壞死組織，后者可區(qū)別于感染性壞死。4 .胰腺臨近器官并發(fā)癥a.膽總管梗阻b.消化道梗阻c.消化道出血d.胰源性門靜脈高壓5 .全身并發(fā)癥a.休克b.ARDSc.急性腎功能衰竭d.心功能障礙e.胰性腦病f.下肢靜脈血栓形成三.AP的治療個體化的綜合治療是成功的關(guān)鍵。a.生命體征及重要實驗室指標監(jiān)測1. 脈搏和心電監(jiān)護2. 血壓檢測3. 中心靜脈壓監(jiān)測4. 脈搏血氧飽和度監(jiān)測5. 血氣分析6. 實驗室指標監(jiān)測b.飲食與胃腸減壓c.對癥支持治療d.液體補充e.藥物治療1 .抑制胰腺分泌的藥物2 .H2受體拮抗劑及H+-K+-ATP酶抑制劑3 .抗感染藥物4 .腎上腺糖皮質(zhì)激素5 .營養(yǎng)劑6 .生長激素7 .提高免疫的藥物8 .其他藥物f.微創(chuàng)外科治療對于膽源性SAP,早期采用內(nèi)鏡下括約肌切開取石，鼻膽管引流；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘦等微創(chuàng)手術(shù)，四.中醫(yī)辨證施治肝郁氣滯型治則：疏肝理氣，方藥：柴胡15g,黃黃15g,玄胡15g,杭白芍15g，川楝15g,大黃（后下）15g;脾胃實熱型治則：清熱化濕方藥：桅子15g,黃黃15g,丹皮15g,赤芍15g,木香15