年輕無癥狀WPW患者的處理建議

1、年輕無癥狀WPW患者的處理建議心電圖雜志（電子版） 2014-04-04 發(fā)表評論(1人參與) 分享作者：常清華劉仁光（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所）2012年6月在Heart Rhythm上發(fā)表了PACES/HRS關(guān)于年輕無癥狀WPW患者處理的專家共識，現(xiàn)對該專家共識要點節(jié)譯和大家共同學習。1 無癥狀WPW主要特點及風險WPW綜合征是指心電圖QRS波群增寬伴有短PR間期，臨床常有陣發(fā)性心動過速和（或）心房顫動的臨床心電圖綜合征。1930年WOLFF、PARKINSON和WHITE首次將這種心電圖改變和臨床表現(xiàn)結(jié)合報道于臨床。此后，解剖學和電生理學的研究證

2、實房室旁路和房室結(jié)-希氏束與旁路的折返環(huán)路是WPW綜合征心電圖改變和心動過速的解剖學基礎(chǔ)。導管射頻消融的臨床應用，已使95以上的患者得到根治。無癥狀WPW是指有預激心電圖表現(xiàn)，而無臨床癥狀（心悸、暈厥等）的患者，約占預激綜合征的4065。對部分無癥狀的年輕患者“無癥狀”可能是暫時的，即日后可能出現(xiàn)癥狀；且少數(shù)患者可能以心房顫動-心室顫動為首發(fā)表現(xiàn)。無癥狀預激綜合征患者是否需要導管消融治療一直是臨床和心電生理醫(yī)生關(guān)注和爭論的問題。2012年6月,美國兒科與先天性電生理學會（PACES）和美國心律學會（HRS）聯(lián)合發(fā)布了“關(guān)于年輕無癥狀WPW患者處理的專家共識”，對無癥狀WPW患者的危險評估和治療

3、具有指導意義。1.1自然病程和猝死風險WPW綜合征人群發(fā)病率在0.10.3。多無器質(zhì)性心臟病（旁路為胚胎時遺留），部分有家族性（一級親屬發(fā)病率0.55），少數(shù)可與先心?。‥B-STEIN畸形）、心肌病并存，其中無癥狀占40（30歲以上）65（青少年）。有癥狀的WPW臨床表現(xiàn)可隨年齡變化，尤其在嬰兒期。在1歲以內(nèi)90的患兒室上性心動過速（SVT）發(fā)作頻度有減少趨勢；1歲時有40旁路失去前傳功能，甚至有些失去逆?zhèn)鞴δ?。成人隨訪5年31旁路失去前傳功能。反之年輕無癥狀WPW患者在日后隨訪中可有近1/3出現(xiàn)心悸或SVT，重者出現(xiàn)心房顫動（AF）-心室顫動（VF）引起暈厥和猝死（猝死風險在00.015患

4、者年之間）。依自然病程分析猝死風險與年齡（30歲）、男性、AF病史、暈厥史、合并先天性或其他心臟病及家族性WPW有關(guān)，但猝死的危險分層尚需進行無創(chuàng)和有創(chuàng)電生理評估。1.2猝死風險的危險分層危險分層目的是識別發(fā)生致命性心律失常的風險。無創(chuàng)電生理評估包括：心電圖、動態(tài)心電圖、運動負荷試驗（能否記錄到預激波完全消失）。如不能明確預激波完全消失，需進一步做有創(chuàng)電生理檢查（食管和心內(nèi)）誘發(fā)AF，測AF時預激的最短RR間期（SPERRI），同時觀測旁路的位置、數(shù)量、前傳/逆?zhèn)鞴δ芎陀行Р粦诘取?.2.1無創(chuàng)電生理評估1.2.1.1心電圖（動態(tài)心電圖）記錄陣發(fā)AF時SPERRI220250mS，多見于有心

5、臟驟停史的患者。如記錄到間歇預激示心臟驟停風險低。一項動態(tài)心電圖監(jiān)測WPW的研究中，間歇預激發(fā)生率高達67，間歇預激提示旁路前傳功能差，發(fā)生心臟驟停風險低，但部分患者仍可發(fā)生SVT（無癥狀的間歇和持續(xù)性WPW患者，隨訪20年，SVT發(fā)生率分別為8.3和23）。記錄到不同形態(tài)的預激波（多旁路）是VF的危險因素。1.2.1.2運動負荷試驗運動試驗中預激波消失是評估旁路不應期的一種替代方法。DAUBERT等研究表明運動試驗中預激波突然完全消失示旁路前傳有效不應期較長（260mS）。運動試驗中持續(xù)預激對AF時SPERRI250mS或房室旁路有效不應期（APERP）250mS敏感度為96，但特異度為17

6、，陽性預測值為40，陰性預測值為88。但應注意，運動加快房室結(jié)傳導可使預激波變小，因此強調(diào)運動中預激波突然完全消失有助鑒別。1.2.2有創(chuàng)電生理評估行無創(chuàng)檢查無法明確旁路前傳特性時，應考慮有創(chuàng)檢查（食管和心內(nèi)電生理檢查），目的是找出有潛在致命性心律失常風險性的人群。規(guī)范的食管和心內(nèi)電生理檢查均可誘發(fā)房室折返性心動過速（AVRT）、AF，心房起搏下11旁路前傳的最快心率、SPEERI、APERP。但食管起搏在多旁路識別、旁路定位、旁路逆?zhèn)鞴δ茉u價不如心內(nèi)電生理檢查。在上述電生理指標中：強調(diào)SPEERI220250mS是VF風險最有意義的指標（優(yōu)于APERP），其敏感度和陰性預測值高，但特異度和陽

7、性預測值低；加用異丙腎上腺素能增加危險評估的敏感度，降低電生理檢查的特異度。旁路表現(xiàn)有遞減傳導特點或無逆?zhèn)鞴δ?，發(fā)生SC風險低。在有癥狀患者中多旁路和間隔旁路是發(fā)生VF的獨立危險因素。心內(nèi)電生理檢查并發(fā)癥雖不常見，但必須向家屬交待，包括靜脈血栓（1）、肺栓塞（0.31.6）、血栓性靜脈炎（0.6）、感染（0.8）、房室阻滯（0.1），警惕誘發(fā)VF等。1.3導管消融的療效和風險導管消融是治療WPW的有效方法，但術(shù)前必須充分評估其風險。據(jù)注冊資料研究顯示，導管消融治療WPW的總成功率均在95左右。右前間隔旁路消融成功率低于其他部位。導管消融的主要并發(fā)癥包括房室阻滯、心臟穿孔、冠脈損傷及血栓栓塞事件

8、等。注冊資料顯示總并發(fā)癥發(fā)生率在3.24.0，其中死亡和房室阻滯的發(fā)生率分別為0.22和0.9，后者主要見于間隔旁路消融；前者主要由心臟穿孔、心肌損傷、冠脈或腦栓塞和心室顫動引起。并器質(zhì)性心臟病小兒、暴露較大劑量放射線及左側(cè)旁路患者死亡率相對高。對兒童必須充分考慮放射線損傷。1.4特殊人群的WPW對于WPW伴先天性心臟?。‥BSTEIN畸形、D-TGA、L-TGA、二尖瓣脫垂、法洛四聯(lián)癥和室間隔缺損等）及器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧募〔。┗颊?，房性心動過速（AT）和房室折返性心動過速（AVRT）發(fā)生風險較高，易導致血流動力學不穩(wěn)定，需早期抗心律失常和消融治療。對于WPW并注意力缺陷多動障礙（ADHD）的

9、患兒，美國食品和藥物管理局在抗ADHD藥物的不良反應提及：器質(zhì)性心臟缺陷、心肌病或心臟節(jié)律紊亂是發(fā)生不利心臟事件（包括猝死）的高危因素。對服用抗AH藥物的WPW兒童患者需接受兒童心臟病專家定期監(jiān)測和隨訪。WPW約占運動員猝死率原因的1。歐洲心臟病協(xié)會認為所有WPW運動員均應進行包括電生理檢查在內(nèi)的全面風險評估。危險因素評估包括：AF心律下SPERRI240mS、運動負荷或異丙腎上腺素應激試驗中SPERRI220mS、存在多旁路及易誘發(fā)AF。運動員若不存在上述危險因素，可參加體育競技。2處理建議2.1對于動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)持續(xù)性預激的患者，建議在其身體條件許可時進行運動負荷試驗。如果心率增加，但仍在

10、生理范圍內(nèi)時，心電圖上的預激波突然消失，提示心臟性猝死低?；颊摺５碾妶D和運動負荷檢查預激波不明顯時，難以確認（A推薦，B/C類證據(jù)）。2.2對于無創(chuàng)試驗未能發(fā)現(xiàn)預激波突然消失患者，建議行經(jīng)食管或心腔內(nèi)評估AF時SPERRI（A推薦，B/C類證據(jù)）。2.3AF心律下SPERRI250mS年輕WPW患者，心臟性猝死風險增加。雖然對該部分患者實施導管消融治療是合理的，但必須充分考慮消融治療風險（A推薦，B/C類證據(jù)）。2.4鑒于AF心律下SPERRI250mS年輕WPW患者心臟性猝死風險較低，故可考慮推遲導管消融術(shù)（A推薦，C類證據(jù)）。但是，如果房室旁路解剖位置和（或）患者臨床特征提示消融造成嚴重

11、并發(fā)癥（特別是房室阻滯、冠脈損傷）的風險較低時，亦可考慮在電生理檢查同時施行導管消融術(shù)（B推薦，B/C類證據(jù)）。2.5對于年輕的無癥狀WPW患者的評估應該是動態(tài)的，初次評估屬于低?；颊?，在后續(xù)評估時可能會出現(xiàn)心悸、暈厥等癥狀。此時，應認為這些患者屬于有癥狀WPW，建議進行導管消融治療。2.6伴器質(zhì)性心臟病的無癥狀WPW患者，其房性心動過速和AVRT發(fā)生風險較高，易導致血流動力學不穩(wěn)定，因此無論房室旁路前傳特性如何，均應考慮進行導管消融治療（B推薦，B/C類證據(jù)）。2.7對因心室預激引起收縮失同步而影響心室功能的無癥狀WPW患者，無論其房室旁路前傳特性如何，均應考慮進行導管消融治療（B推薦，B/C類證據(jù)）。2.8對于無癥狀兒童WPW患者可能會給予治療兒童注意力缺陷多動障礙的藥物，美國心臟協(xié)會建議，宜在進行心臟評