腦動脈瘤早期血管內(nèi)介入治療的療效評價

1、腦動脈瘤早期血管內(nèi)介入治療的療效評價    【摘要】 目的 探討腦動脈瘤進行早期血管內(nèi)介入治療的效果。方法 24例蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)dsa檢查顯示腦動脈瘤25枚，全麻及肝素化后，從股動脈置入6f導(dǎo)引導(dǎo)管，于患側(cè)頸內(nèi)動脈c2平面，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于動脈瘤體的近端1/31/2處，行動脈瘤內(nèi)造影，對圓形/卵圓形或?qū)掝i動脈瘤，采用“蠶繭”栓塞技術(shù)，在魚形/囊狀動脈瘤，采用“蠶食”栓塞技術(shù)。結(jié)果 治療組24例25枚動脈瘤瘤腔完全致密填塞或幾近完全填塞(填塞范圍>95%)20枚;大部分填塞(填塞范圍70%95%)2枚;部分填塞(填塞范圍<70%)1枚

2、;2例填塞失敗。術(shù)后隨訪1月至5年，治療組無1例死亡，亦未發(fā)生再出血;1例dsa復(fù)查發(fā)現(xiàn)動脈瘤腔擴大，未作特殊處理;17例cta復(fù)查正常;6例未行dsa及cta復(fù)查。遠期生活質(zhì)量gos評分均為級。結(jié)論 動脈瘤早期血管內(nèi)介入治療能有效防止動脈瘤再次出血，療效確切，可操作性強，創(chuàng)傷小，有廣泛的應(yīng)用前景。【關(guān)鍵詞】 腦動脈瘤 介入治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種危及生命的急性腦血管病，其最常見的原因是腦動脈瘤破裂。而且動脈瘤反復(fù)不定期自發(fā)破裂，導(dǎo)致再出血，病死率隨之增高。我們自2000年10月以來，對腦動脈瘤進行早期血管內(nèi)介入治療，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料：自2000

3、年10月至2005年10月，收治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血218例。診斷依據(jù)頭顱ct顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血或據(jù)腦脊液三管均勻血性或黃變確診。其中49例作dsa檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤24例，男10例，女14例。年齡3570(50.86±10.5)歲。hunt-hess分級：級0例，級14例，級5例，級1例，級4例。采用血管內(nèi)介入治療(治療組);另194例非血管內(nèi)介入治療者為對照組，男75例，女119例，年齡2290(53.5±12.7)歲。hunt-hess分級：級5例，級121例，級17例，級27例，級24例。1.2 影像學(xué)資料：治療組24例共25枚動脈瘤，中后交通動脈7枚，前交通動脈12

4、枚，大腦中動脈4枚，頸內(nèi)動脈2枚。圓形/卵圓形3枚，魚形/囊狀12枚，不規(guī)則形10枚。狹頸動脈瘤(瘤頸4mm或瘤體/瘤頸>2)15枚，寬頸動脈瘤(瘤頸>4mm或瘤體/瘤頸2)4枚，瘤頸顯示不清而未能測量的6枚。直徑>16mm2枚，615mm11枚，5mm12枚。1.3 治療方法：治療組經(jīng)患者及家屬同意，行g(shù)dc栓塞治療。治療時間均在出血后3天內(nèi)，其中2例為第二次出血后3天內(nèi)。全麻及肝素化(肝素4000u加生理鹽水靜注;以后每隔1小時追加2000u)后，從股動脈置入6f導(dǎo)引導(dǎo)管于患側(cè)頸內(nèi)動脈(c2平面)，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于動脈瘤體的近端1/31/2處，動脈瘤內(nèi)超選擇性造影

5、，隨后根據(jù)動脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸寬度等指標(biāo)制定治療策略。對圓形/卵圓形或?qū)掝i動脈瘤，采用“蠶繭”栓塞技術(shù)，即第一只彈簧圈直徑選擇與動脈瘤最小直徑一樣大小(gdc18)，沿動脈瘤腔內(nèi)壁網(wǎng)籃狀盤曲，然后選擇小一型號的彈簧圈，最后選擇細(xì)而軟(soft，gdc10)的彈簧圈，直致完全填塞。在魚形/囊狀動脈瘤，采用“蠶食”栓塞技術(shù)，即從瘤底到瘤頸逐漸填塞，顯影動脈瘤呈“蠶食”樣消失。采用較細(xì)、較柔軟的彈簧圈，如gdc10或柔軟型gdc10。選擇彈簧圈直徑不大于動脈瘤最小直徑。在輸送彈簧圈過程中，速度要慢，使動脈瘤在動脈瘤腔內(nèi)自然盤曲。微導(dǎo)管上近端金屬標(biāo)記要清晰顯示在電視監(jiān)視屏上，以便使輸送導(dǎo)絲上遠端標(biāo)記

6、與之成“t”形重疊完整顯示，從而容易解脫及解脫后的輸送導(dǎo)絲不致?lián)p傷動脈瘤。每放置一枚彈簧圈后作血管造影，觀察彈簧圈置位情況及殘留瘤腔，然后根據(jù)殘腔情況選用下一枚彈簧圈規(guī)格和大小，力求致密填塞。填塞完畢后正側(cè)位血管造影，便于隨訪1。gdc栓塞治療后常規(guī)抗凝治療，有明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血者，術(shù)后即行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流3-7天，同時給予“3h”治療(高血壓、血液稀釋、高血容量)。對照組194例患者以脫水降顱壓、止血、解除腦血管痙攣、預(yù)防并發(fā)癥等治療。2 結(jié)果治療組24例25枚動脈瘤瘤腔完全致密填塞或幾近完全填塞(填塞范圍>95%)20枚;大部分填塞(填塞范圍70%-95%)2枚;

7、部分填塞(填塞范圍<70%)1枚;2例填塞失敗，其中1例瘤頸太寬需先放球囊后作填塞，但因頸內(nèi)動脈狹窄使球囊不能到達指定位置而失敗;另1例患者治療開始注射造影劑過程中突然出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，考慮再出血而放棄gdc栓塞治療。術(shù)后隨訪1月至5年，采用dsa及cta進行復(fù)查，遠期生活質(zhì)量評定采用格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale, gos)2。治療組無一例死亡，亦未發(fā)生再出血;一例dsa復(fù)查發(fā)現(xiàn)動脈瘤腔擴大，未作特殊處理;17例cta復(fù)查正常;6例未行dsa及cta復(fù)查。遠期生活質(zhì)量gos評分均為級。其中1例在放置第二枚后出現(xiàn)造影劑外溢，繼續(xù)填塞成功，術(shù)后無神經(jīng)功能障礙;2

8、例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體輕癱及言語不清，復(fù)查ct發(fā)現(xiàn)額葉及枕葉缺血灶，治療后無神經(jīng)功能障礙遺留。對照組194例，死亡71例，死亡率35.15%;再出血35例，其中死亡25例，再出血發(fā)生率17.33%，再出血死亡率71.43%。再出血發(fā)生在1小時33天，平均7.03天。3 討論腦動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的再生血率及死亡率均較高。1991年gugliulmi首次報道應(yīng)用電解脫彈簧(gugliulmi detachabie coil, gdc)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤以來，顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療技術(shù)進入了較為成熟的時期。動脈瘤腔gdc栓塞術(shù)的機制主要是利用彈簧圈的占位使閉塞動脈瘤腔，并保持載瘤動脈暢通，達到

9、解剖治愈。gdc栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤適應(yīng)證較廣，從栓塞技術(shù)的角度看，瘤頸/瘤體比1/2的囊狀動脈瘤均適合gdc栓塞治療，后循環(huán)動脈瘤或開顱手術(shù)難度及風(fēng)險較大者;全身情況差(如hunt-hess分級級)或高齡患者，不允許開顱手術(shù)者，開顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者;拒絕開顱手術(shù)者;均為gdc栓塞治療的選擇4，本文gdc栓塞治療24例成功22例，無一例死亡，且gos評分均為級，未發(fā)生再出血，獲得了滿意效果。本文資料顯示再出血發(fā)生在1小時33天，平均7.03天。早期gdc栓塞治療不但能有效防止動脈瘤再次出血，而且為防治腦血管痙攣，腦水腫創(chuàng)造了條件。治療時間越早，腦血管痙攣發(fā)生率越低，48小時內(nèi)僅4.76%，

10、而72小時至2周高達60%5，本組介入治療均在早期(72小時內(nèi))實施，gos評分均為級，無再出血發(fā)生，并且2例術(shù)后復(fù)查ct發(fā)現(xiàn)額葉及枕葉缺血灶病人可實施腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流及3h治療，有效防止腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，顯著提高療效。栓塞治療中最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥為動脈瘤破裂出血。在圓形/卵圓形或?qū)掝i動脈瘤，采用“蠶繭”栓塞技術(shù)優(yōu)點之一是第一、第二只較大的彈簧圈在動脈瘤內(nèi)壁呈網(wǎng)籃狀盤曲，繼后放置的彈簧圈不接觸壁，減少彈簧絲頂破動脈瘤壁的危險;在寬頸動脈瘤，在瘤口呈網(wǎng)籃狀盤曲，還可避免較小型號的彈簧圈逸出瘤口。如發(fā)現(xiàn)在“母體”瘤上有不規(guī)則的小突起，這往往是動脈瘤出血部位，此部分瘤壁一般是由血腫包

11、膜組成，組織學(xué)上無肌層及彈力纖維層，質(zhì)地極為脆弱易破，導(dǎo)管導(dǎo)絲應(yīng)盡量避免與之直接接觸，應(yīng)從多角度造影觀察以選擇直徑大小適應(yīng)的微彈簧圈。其次，導(dǎo)管導(dǎo)絲在瘤頸瘤體內(nèi)的機械損傷和瘤體內(nèi)調(diào)整位置時的不慎操作，選擇的微彈簧圈大小不當(dāng)，微彈簧圈的過度栓塞等都是術(shù)中動脈瘤破裂的可能因素，倘若發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢，必須沉著冷靜、迅速中和肝素，降低血壓，減少造影劑的使用，繼續(xù)填塞瘤體，術(shù)后即刻行頭顱ct檢查，了解出血情況以決定是否開顱清除血腫或腦室引流6。本組1例在放置第二枚彈簧圈后出現(xiàn)造影劑外溢，經(jīng)繼續(xù)填塞后成功，術(shù)后無神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。gdc栓塞治療由于其療效確切，可操作性強，創(chuàng)傷小已逐漸被各級醫(yī)療機構(gòu)所接受，有廣泛的應(yīng)用前景。【參考文獻】2尤榮開主編，神經(jīng)科危重癥監(jiān)測治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，93.5cloft hj, joseph gj, tong fc, et al. use of three-dimensional guglielmi detachable coils in the trea