脊髓型頸椎病的術(shù)后綜合康復(fù)治療

1、脊髓型頸椎病的術(shù)后綜合康復(fù)治療福建省龍巖市第一醫(yī)院(364000)張百祥詹儒東華何柳題詞脊髓型頸椎病/治療康復(fù)治療臨床研究脊髓型頸椎病是各類頸椎病中危害最嚴(yán)重的,是一種高殘率疾病,可以引起上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、大小便及性功能等礙。該病的自然史多呈相對(duì)惡性的發(fā)展趨勢(shì),故目前傾向盡早外科手術(shù)1,但術(shù)后的康復(fù)措施往往不夠完善。作者2000年6月2002年12月,運(yùn)用自行總結(jié)的一套康復(fù)方法52例脊髓型頸椎病術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練,取得滿意療,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。臨床資料本組52例,男37例,女15例;年齡3872歲,平均51.3;病程345個(gè)月,平均20.6個(gè)月;四肢癱、生活不能自理1(1.9%),不完全性單肢

2、癱、截癱35例(67.3%),無癱瘓癥狀例(30.8%),有不同程度的肢體麻木者45例(86.5%),有約肌功能障礙者10例(19.2%);均行頸椎MRI檢查,結(jié)合狀、體征,明確診斷;行前路減壓、自體髂骨植骨融合術(shù)41,后路減壓、椎管擴(kuò)大成形術(shù)11例;隨訪時(shí)間536個(gè)月,平19個(gè)月。治療方法.1術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)其目的主要是為術(shù)中和術(shù)后康復(fù)作準(zhǔn),自術(shù)前1周開始進(jìn)行以下鍛煉。臥位訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)體位練習(xí),對(duì)行頸后路手術(shù)者,重點(diǎn)練習(xí)俯臥位,并教會(huì)術(shù)正確翻身方法。呼吸功能鍛煉:鍛煉深吸氣后再緩慢盡能多地吐出;指導(dǎo)患者在頸部制動(dòng)情況下進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練,以于術(shù)后痰液排出,學(xué)會(huì)正確的咳嗽方法:先深吸氣然后聲門閉,在

3、腹肌、胸肌及膈肌驟然收縮后突然放開聲門,用力將沖出;增強(qiáng)胸部肌肉力量鍛煉,如做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。床上大小訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行床上使用便器排便練習(xí),避免患者術(shù)后位時(shí)排便困難。氣管食管推移訓(xùn)練:用于前路手術(shù)者,目是增強(qiáng)手術(shù)時(shí)對(duì)牽拉的耐受性,避免術(shù)中牽拉損傷,減輕術(shù)患者咽喉部及食管的不適癥狀。心理護(hù)理:消除患者顧,讓患者愉快地、充滿信心地接受手術(shù)。配置合適頸托:前讓患者試戴頸托一段時(shí)間,以便患者在術(shù)后更快適應(yīng)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):熟悉手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目。2手術(shù)后訓(xùn)練術(shù)后訓(xùn)練按時(shí)間分為早、中、后三期,不同期訓(xùn)練的內(nèi)容和方法也不同。2.1早期術(shù)后第210天,以床上訓(xùn)練為主,此期頸部應(yīng)頸圍制動(dòng)。良肢位:此期主要以臥床為主,

4、故應(yīng)讓肢體保良好的功能位,尤其是對(duì)肌力下降明顯和肌張力高者。身訓(xùn)練:術(shù)后第2天,當(dāng)傷口疼痛減輕時(shí)即可進(jìn)行,每24時(shí)翻身1次,開始由2名治療師或護(hù)士協(xié)同完成,患者不用,使患者頭、頸和軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),避免扭曲;第4天開始教患一腿屈曲蹬床面,只需1人幫助扶肩即可翻身,并在肩、背、臀、雙下肢墊枕,使患者舒適;可左、中、右臥位交替進(jìn)行;行頸后路手術(shù)者,俯臥位,額下墊枕,兩手臂置于頭兩側(cè)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:為防止關(guān)節(jié)僵硬攣縮,第2天開始即進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)盡可能充分的活動(dòng)訓(xùn)練,肌力不足者被動(dòng)進(jìn)行,肌力足夠者除肩關(guān)節(jié)外其余各關(guān)節(jié)均可主動(dòng)進(jìn)行各向運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)則第4天后方可進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練,此前行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌肉按摩:按摩四肢

5、肌肉,以防萎縮。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:根據(jù)肌力情況可行助力、主動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng),可用橡皮筋、握力器等輔助訓(xùn)練,1周后可用拉力器。手功能訓(xùn)練:對(duì)于有手功能障礙如脊髓病手(指間肌麻痹,致手指并攏及握拳障礙)者極為重要,應(yīng)盡早開始,方法有拇指對(duì)指對(duì)掌練習(xí)、手屈張練習(xí)、分指練習(xí)(外展內(nèi)收)、手指夾紙練習(xí)、揉轉(zhuǎn)硬球、捏橡皮球或擰毛巾練習(xí)等。每天可輪流練習(xí)34次,每次2030分鐘。下肢訓(xùn)練:下肢各肌群根據(jù)肌力情況行助力、主動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)。腹肌腰肌訓(xùn)練:如反復(fù)收縮放松腹肌、雙下肢抬舉、腹部平放沙袋、橋式運(yùn)動(dòng)(雙下肢屈曲支撐抬臀)等。床上體操:可以根據(jù)患者情況編排,將各種訓(xùn)練動(dòng)作編成套路,有利患者自己完成。起坐訓(xùn)練:術(shù)后7

6、天開始,為離床訓(xùn)練作準(zhǔn)備;仰臥時(shí)可先抬高床頭,逐漸過渡到床邊坐,必須注意起床要領(lǐng):頭部保持中立位,由仰臥或俯臥緩慢翻身到側(cè)臥,再起床,不可仰臥或俯臥位起床,防止體位性眩暈或頸部用力不當(dāng)而造成內(nèi)固定松動(dòng)、折斷。中期術(shù)后10天3個(gè)月,主要為離床訓(xùn)練,此期仍需頸圍固定。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。站立訓(xùn)練:術(shù)后雙下肢功能尚差者,先行站立訓(xùn)練,由傾斜床站立扶持站立獨(dú)立站立,預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能恢復(fù)者,同時(shí)練習(xí)上下輪椅及輪椅操控。行走訓(xùn)練:站立穩(wěn)定后,先扶拐行走,然后脫拐行走,從50 m開始,逐日遞增。肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:上下肢可以分別或組合進(jìn)行各種動(dòng)作,也可利用輔助器。手功能鍛煉:對(duì)手功能差者,仍需繼續(xù)手功能訓(xùn)

7、練。腰背肌訓(xùn)練:加強(qiáng)軀干穩(wěn)定性。作業(yè)訓(xùn)練:選擇一些綜合作業(yè)項(xiàng)目如扔繩圈、投接皮球等。日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練:在上肢運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上鍛煉日常生活能力,如進(jìn)食、洗漱、排瀉等。頸部活動(dòng):術(shù)后8周,在穩(wěn)定坐位下取下頸圍,做頸部上下、左右旋、左右側(cè)屈的等長收縮運(yùn)動(dòng),方法是收縮時(shí)他人或患者自己用手在反方向施加阻力,保持頸部收縮而不動(dòng),阻力剛開始時(shí)應(yīng)小,每天1組,每組各做3次,循序漸進(jìn),逐漸增加,每組做完,戴回頸圍;術(shù)后10周,在此基礎(chǔ)上做等張收縮,可做仰面低頭、左盼右顧、左轉(zhuǎn)右旋、弓步回望等頸部活動(dòng),注意動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔,次數(shù)由少漸增,每組做完后,仍要戴頸圍保護(hù)。后期術(shù)后3個(gè)月以后,去除頸圍。除繼續(xù)進(jìn)行中

8、期訓(xùn)練項(xiàng)目外,頸肩部功能的恢復(fù)性活動(dòng)是此期鍛煉的重點(diǎn)。要進(jìn)行以下兩方面的訓(xùn)練。頸肩部訓(xùn)練:在中期基礎(chǔ)上行各方向的頸部活動(dòng),按“米”字操進(jìn)行8個(gè)方向運(yùn)動(dòng),應(yīng)盡充分但不應(yīng)引起疼痛不適;頸部肌肉力量性訓(xùn)練,增強(qiáng)頸椎定性,可等長及等張交替進(jìn)行;肩周肌群訓(xùn)練,如上肢外展收旋肩、上肢旋后平肩,可同時(shí)抗阻。職業(yè)康復(fù):根據(jù)職進(jìn)行專門訓(xùn)練。3出院后注意事項(xiàng)在住院期間,訓(xùn)練由專業(yè)治療師執(zhí)行監(jiān)督,出院時(shí),根據(jù)患者所處的訓(xùn)練時(shí)期和功能給予出院指,包括出院后應(yīng)進(jìn)行的訓(xùn)練項(xiàng)目、出院后注意事項(xiàng)、定期隨。主要內(nèi)容包括:繼續(xù)尚未恢復(fù)的各項(xiàng)功能訓(xùn)練。頸活動(dòng)應(yīng)作為長期堅(jiān)持的訓(xùn)練,但不應(yīng)過分活動(dòng)。保持正姿勢(shì),伏案時(shí)間長,每隔1小時(shí)活

9、動(dòng)頸部1次。睡眠時(shí)枕高低適宜,頸肩防著涼。結(jié)果.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)頸椎病療效判定準(zhǔn)2,分別在術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)給患者評(píng)分。正?？偡譃榉?功能及感覺和上下肢運(yùn)動(dòng)功能各4分;上下肢及軀干感各2分;膀胱括約肌功能為3分。術(shù)后改善率=(術(shù)后得分術(shù)前得分)÷(17-術(shù)前得分)×100%。結(jié)果分5等:>75%優(yōu),50%74%為良,20%49%為好轉(zhuǎn),019%無變化,<為惡化。2療效評(píng)定結(jié)果本組52例,術(shù)后住院時(shí)間9126天,平33天。隨訪時(shí)間536個(gè)月,平均19個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)按述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)34例(65.4%),良13例(25.0%),好轉(zhuǎn)4例.7%)

10、,無變化1例(1.9%),無惡化病例,優(yōu)良率90.4%。討論脊髓型頸椎病往往因起病隱匿及臨床表現(xiàn)各異,易致誤和漏診,手術(shù)時(shí)許多病人己有比較嚴(yán)重的障礙1,手術(shù)也并能解決所有的問題,往往手術(shù)后仍然遺留不少后遺癥或并癥,可是許多病人以為手術(shù)后等著恢復(fù)就可以了,有些手術(shù)生也常常教病人一些簡單的鍛煉方法讓病人自己練,或早出院,沒有規(guī)范完善的訓(xùn)練監(jiān)督和指導(dǎo),結(jié)果不少病人沒有揮最佳的恢復(fù)潛力,甚至不盡如人意,因此目前手術(shù)后恢復(fù)措施干預(yù)日益受到重視。脊髓慢性進(jìn)行性受壓及脊髓血液供應(yīng)障礙最終導(dǎo)致脊髓傷,手術(shù)減壓后部分神經(jīng)元因不可逆損害而不可恢復(fù),部分經(jīng)元屬于暫時(shí)性失用、部分尚有自身修復(fù)能力、部分為脫髓及水腫等則

11、有恢復(fù)的可能3,這種恢復(fù)雖然有部分屬于自恢復(fù),但是規(guī)范的功能訓(xùn)練則是促進(jìn)和發(fā)揮患者恢復(fù)潛力有力措施。同時(shí)研究指出,在正常情況下脊髓內(nèi)己經(jīng)存在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),在脊髓損傷后通過一定的功能鍛煉可以發(fā)生功重組,但這種功能重組具有“功能依賴性”,也就是依賴于功訓(xùn)練,否則就不會(huì)出現(xiàn)有效的功能重組,也不會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功恢復(fù)4。一組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后康復(fù)組比非康復(fù)組恢質(zhì)量更高,而且時(shí)間明顯提前,表明積極有效的綜合康復(fù)訓(xùn),對(duì)術(shù)后病情的恢復(fù)有非常重要的作用5。同時(shí),手術(shù)后出的一些早期并發(fā)癥如血管栓塞等,多由于術(shù)后臥床制動(dòng)、活減少所致6,康復(fù)訓(xùn)練是防止此類并發(fā)癥的最好辦法?？傊?早期綜合康復(fù)治療是脊髓型頸椎病患者手術(shù)后恢復(fù)

12、的主要手段之一。但是,康復(fù)訓(xùn)練必須是安全有效的。目前國內(nèi)關(guān)于脊髓型頸椎病手術(shù)后系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)方法的報(bào)道很少,我們自2000年6月開始運(yùn)用自行總結(jié)一套方法對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練,取得了良好效果。通過對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)這對(duì)增強(qiáng)患者信心,提高主觀能動(dòng)性,維持與增強(qiáng)體力,改善肢體功能,提高生活質(zhì)量,早日達(dá)到生活自理及重返工作崗位等都具有重要意義。并且隨訪表明,經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)治療的患者,出院后無論訓(xùn)練的積極性還是訓(xùn)練效果都相當(dāng)好。在康復(fù)訓(xùn)練中,作者有如下體會(huì)認(rèn)識(shí):康復(fù)訓(xùn)練不是可有可無,而是非常重要?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)早期介入,手術(shù)后的早期介入無疑可以使患者爭(zhēng)取時(shí)間,但手術(shù)前的介入也有重要意義,因?yàn)槭中g(shù)前指導(dǎo)

13、可以使患者明了術(shù)后的訓(xùn)練方法和內(nèi)容,積極配合,可事半功倍?？祻?fù)應(yīng)該綜合、規(guī)范地進(jìn)行,并非隨便教幾個(gè)動(dòng)作就是訓(xùn)練,就能達(dá)到好的效果,應(yīng)有計(jì)劃地安排周密的訓(xùn)練計(jì)劃,對(duì)各種功能障礙同時(shí)又有步驟地進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃和方法不是呆板的、千篇一律的,應(yīng)在大致的框架下進(jìn)行有機(jī)的、個(gè)體化的設(shè)計(jì),應(yīng)結(jié)合患者的全身狀況,對(duì)病人功能障礙進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,并制訂出有針對(duì)性的合理康復(fù)計(jì)劃,并定期復(fù)查,觀察康復(fù)療效,及時(shí)修改、完善康復(fù)計(jì)劃。關(guān)于頸部開始鍛煉的時(shí)機(jī)問題,許多人認(rèn)為應(yīng)在3個(gè)月頸圍完全去除之后才安全,我們認(rèn)為不妥,因?yàn)殚L時(shí)間的頸椎外固定易使頸部僵硬和肌肉等軟組織萎縮,并對(duì)頸椎生理弧度的維持產(chǎn)生不良影響,易導(dǎo)致手術(shù)后遠(yuǎn)

14、期療效不佳,從術(shù)后8周開始有計(jì)劃地進(jìn)行頸部訓(xùn)練,可以防止上述問題,讓患者恢復(fù)更快更順利,同時(shí)也是安全的。本組52例無1例出現(xiàn)植骨塊脫出,也無植骨塊不愈合導(dǎo)致頸椎假關(guān)節(jié)形成的病例。大多數(shù)患者在明了康復(fù)訓(xùn)練的意義后,都能積極配合甚至渴望進(jìn)行訓(xùn)練,關(guān)鍵是手術(shù)醫(yī)生要有康復(fù)意識(shí)。康復(fù)訓(xùn)練過程中應(yīng)充分發(fā)揮家屬的能動(dòng)性,讓他們了解頸椎病術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基本護(hù)理知識(shí)及重要性,并協(xié)助治療師督促患者完成每天的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù),同時(shí)在出院后承擔(dān)主要的護(hù)理和監(jiān)督。5參考文獻(xiàn)1滕紅林.脊髓型頸椎病的自然史和外科治療J.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè),2001,22(1):18.2繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:1695.3王寶奎.脊髓型頸椎病的自然史及其臨床意義J.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2001,15(4):52.4Malanga CA,Brucker BS,Schmidt DL,et al.The diagnosis and treatmentof cervical redieulopthyM.Medic