社區(qū)獲得性肺炎

1、社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia ,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】 肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者

2、，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱?！咎狄簷z查】 1. 采集：清晨采集痰標(biāo)本，囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。2. 送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。3. 鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1：2.5）【病原學(xué)的檢測(cè)結(jié)果判定】 一、確定1. 血或胸液培養(yǎng)到病原菌2. 經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng) +）3.支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本104cfu/ml（+ +）4.防污染毛刷樣本或防污染支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本103cfu/ml（+）5.血清軍團(tuán)菌、肺炎衣原體

3、或支原體抗體滴度呈4倍增高二、有意義1. 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)( + + + )2.合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌) 3. 入院 3 天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌4. 血清衣原體抗體滴度升高1：32或軍團(tuán)菌抗體滴度升高1：256三、無(wú)意義1.痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌，表皮葡萄球菌，鍞致病奈瑟菌，類(lèi)白喉?xiàng)U菌等）2. 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)【血培養(yǎng)】指征：并非都需要（血培養(yǎng)分離的常見(jiàn)菌株是肺炎鏈球菌 ）。嚴(yán)重CAP是血培養(yǎng)最強(qiáng)指征 ，宿主缺陷（如無(wú)脾癥、補(bǔ)體缺陷）、慢性肝病、白細(xì)胞減少亦是血培養(yǎng)的適應(yīng)證 。時(shí)

4、機(jī)：應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本。存在菌血癥的多重危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)用抗生素吊血培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)5%，敄血培養(yǎng)對(duì)此類(lèi)患者仍有意義其他：直立偵胸片發(fā)現(xiàn)胸腔積液高度5 cm時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胰穿【診斷要點(diǎn)】1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2 發(fā)熱。 3 肺實(shí)變體征和(或)濕性 音。 4 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 5 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎

5、等?？山⑴R床診斷。 【鑒別診斷】 1肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2肺癌 多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物裕療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI

6、、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5非感染性肺部浸潤(rùn) 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多

7、癥和肺血管炎等?！局委煛恐委煹攸c(diǎn)選擇門(mén)診、住院指征、入ICU指征CAP住院標(biāo)準(zhǔn) 年齡>65歲 具有其它疾病，如COPD，腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心衰，慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、腦血管疾病、近一年內(nèi)有住院史 體征：R30次/分；DBp60mmHg SBp<90mmHg, HR>125/分；T<35 或40，昏迷或意識(shí)障礙；或存在肺外感染證據(jù) 實(shí)驗(yàn)室異常： WBC<4000 或 >30000，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<1000或pH<7.35 呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,氮質(zhì)血癥 CXR表現(xiàn)多葉

8、病變，空洞存在，胸膜病變，病變進(jìn)展迅速 紅細(xì)胞比容<30%或Hb <9g/L 有膿毒癥或器官衰竭CAP入住ICU標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的CAP需如住ICU，嚴(yán)重的CAP定義為：存在2條重要標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條或3條次要標(biāo)準(zhǔn)中的2條。 主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要機(jī)械通氣 2. 存在感染性休克 次要標(biāo)準(zhǔn)：1.SBP 90mmHg；2.多葉病變； 3.Pa02/Fi02<250具有下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條也被認(rèn)為有嚴(yán)重的病變，應(yīng)如住ICU：1. R30/分2. DBP 60mmHg3. BUN>7.0 mMC>19.1mg/dL4. 意識(shí)障礙【分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療】門(mén)診病人、普通住院病人、ICU住院病人抗菌

9、素的選擇 非住院者、既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，次選強(qiáng)力霉素 、存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類(lèi)藥物）呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯、在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（）流行區(qū)域（耐藥率）考慮使用推薦的藥物注：呼吸氟喹諾酮：莫西沙星,吉米沙星、加替、左氧氟沙星 上述-內(nèi)酰胺類(lèi)- lactam：大劑量阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松 、頭孢泊肟、頭孢呋新、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)非ICU患者呼吸道喹諾酮內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯注：上述-內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西

10、林 對(duì)適應(yīng)癥病人可選擇使用厄他培南 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可以多西環(huán)素代替 呼吸氟喹諾酮類(lèi)可以用于青霉素過(guò)敏患者。ICU患者 內(nèi)酰胺類(lèi)阿奇霉素呼吸道喹諾酮注：上述內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢噻肟、頭孢曲松、 氨芐西林-舒巴坦 青霉素過(guò)敏者建議：呼吸喹諾酮氨曲南懷疑合并綠膿桿菌感染1、同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星2、上述內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)阿奇霉素3、上述內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類(lèi)）懷疑社區(qū)獲得性感染加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺 【抗生素療程】 至少5d 體溫正常48-72hr 以下7

11、項(xiàng)指標(biāo)至少6項(xiàng)正常一般不增加療程，除非起始治療對(duì)特定病原體不強(qiáng)或合并肺外感染病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)： 體溫 心率次分 呼吸頻率次分 收縮壓 或 （空氣氧） 能經(jīng)口進(jìn)食 神志狀態(tài)正常療程一般規(guī)則 肺炎鏈球菌或其它細(xì)菌學(xué)肺炎 710 d 肺炎支原體和肺炎衣原體1014 d 免疫正常軍團(tuán)菌感染1014 d 如長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)的松治療需14 d或更長(zhǎng)靜脈轉(zhuǎn)口服條件 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病情明確好轉(zhuǎn) 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類(lèi)藥物【出院條件】 臨床體征穩(wěn)定 無(wú)病情活動(dòng) 有一個(gè)繼續(xù)治療的安全環(huán)境無(wú)反應(yīng)性肺炎處理 定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分 對(duì)無(wú)反應(yīng)肺炎可能原因的進(jìn)行基于其發(fā)作時(shí)間和無(wú)反應(yīng)的類(lèi)型的系統(tǒng)性分類(lèi)（見(jiàn)下表）是推薦的 分類(lèi)：1 惡化 2 無(wú)變化 對(duì)策：1. 升級(jí)治療 2.診斷試驗(yàn) 3.治療轉(zhuǎn)變無(wú)反應(yīng)和惡化 1.起始的治療不足：沒(méi)有覆蓋或耐藥