慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎

1、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎是一種肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，病程一般26個(gè)月或更長(zhǎng)，其病因未明，可能與寄生蟲（鉤蟲、蛔蟲等）和藥物（呋喃妥因等）所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，也可能是一種自身免疫病。概述慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎是一種肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，病程一般26個(gè)月或更長(zhǎng)，其病因未明，可能與寄生蟲（鉤蟲、蛔蟲等）和藥物（呋喃妥因等）所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎，也可能是一種自身免疫病。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)周圍血嗜酸粒細(xì)胞比例多在2070。肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為成熟嗜酸粒細(xì)胞，少量組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，肺泡中可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)含有嗜酸性顆粒和尖棱結(jié)晶的多核巨細(xì)胞，糖皮

2、質(zhì)激素（3040mg/d）治療顯著，常可恢復(fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故全療程需在1年以上。 本病是寄生蟲（鉤蟲、蛔蟲等）和藥物（呋喃妥因等）所致的變態(tài)反應(yīng)，為肺部嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的一種消耗性疾病.患者多見(jiàn)于中青年女性，發(fā)熱、體重減輕、盜汗?？人远嗾程担闅饧焙涂┭?。周圍血嗜酸粒細(xì)胞比例多在2070。肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為成熟嗜酸粒細(xì)胞，少量組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，肺泡中可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)含有嗜酸性顆粒和尖棱結(jié)晶的多核巨細(xì)胞，此為本病的病理特點(diǎn)。有些肺小血管，主要是肺靜脈有血管炎，有時(shí)見(jiàn)多核巨細(xì)胞及嗜酸肉芽腫。特征是肺部嗜酸粒細(xì)胞滲出伴有或不伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞增多。持續(xù)的嗜酸粒細(xì)胞性肺炎

3、可以導(dǎo)致肺纖維化和限制性肺功能障礙。 病因當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)引起大葉子或者小葉融合性病變，以上葉為多見(jiàn)。病灶中滲出液粘稠而重，致使中間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成耽擱或多發(fā)性膿腫。若病變累及胸膜或心包，可引起滲出性或膿性積液病灶的纖維組織增生活躍，易于機(jī)化，纖維素性胸膜炎可早期發(fā)生粘連。多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭的患者。本病是一種肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，病程一般26個(gè)月或更長(zhǎng)，其病因未明，可能與寄生蟲（鉤蟲、蛔蟲等）和藥物（呋喃妥因等）所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，也可能是一種自身免疫病。肺間質(zhì)、肺泡和

4、細(xì)支氣管內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為成熟嗜酸性粒細(xì)胞，少量組織細(xì)胞 慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎核淋巴細(xì)胞。肺泡中可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞聚集在尖棱結(jié)晶的多核巨細(xì)胞，可形成“嗜酸性膿腫”。有些肺小血管，主要是肺靜脈有血管炎，有時(shí)見(jiàn)得多數(shù)核巨細(xì)胞及嗜酸肉芽腫。 臨床特點(diǎn)患者多見(jiàn)于中青年女性，發(fā)熱、咳嗽多粘痰，伴氣促和咯血。并有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例多在2070。 X線胸片顯示不呈段或葉性分布的周圍片狀陰影，常為雙側(cè)分布（“肺水腫反轉(zhuǎn)”表現(xiàn)）。糖皮質(zhì)激素治療后48小時(shí)內(nèi)癥狀和X線表現(xiàn)可迅速消失。在同一局部可反復(fù)發(fā)生，數(shù)年后變?yōu)槔w維化或蜂窩狀改變。胸部X片顯示不呈段或葉性分布的周圍片狀陰影，常為雙側(cè)分布。

5、糖皮質(zhì)激素治療后48h內(nèi)癥狀和胸片可迅速消失。在同一局部可反復(fù)發(fā)生，數(shù)年后變?yōu)槔w維化或蜂窩狀改變。糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，?？苫謴?fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故全療程需在一年以上。 診斷根據(jù)典型病史、病程及X線胸片表現(xiàn)等可作出診斷。但需與其他嗜酸性粒細(xì)胞增多伴肺部病變作鑒別。 單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥亦為寄生蟲和藥物所引起的變態(tài)反應(yīng)，病程較短（2 慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎4周），在肺間質(zhì)、肺泡壁及終末細(xì)支氣管壁扇有關(guān)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)灶，可無(wú)臨床癥狀，輕咳，少量粘液痰，胸部X線示小片或大片模糊陰影，呈游走性。一般無(wú)需治療。 哮喘型肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥以曲菌為主所致的反復(fù)哮喘發(fā)作為特征的變態(tài)反應(yīng)，亦可因花

6、粉、藥物和鎳煙霧引起。在肺泡和間質(zhì)有多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，終末細(xì)支氣管擴(kuò)張并充滿粘稠痰，可找到真菌絲。X線胸片多見(jiàn)兩肺上部游走性陰影，支氣管痰栓阻塞時(shí)可形成V或Y字型或葡萄狀影。用糖皮質(zhì)激素治療可使哮喘控制，陰影消散。 熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥為絲蟲等感染所致，肺部嗜酸性粒細(xì)胞核組織細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈支氣管肺炎分布，伴小支氣管壞死和嗜酸性膿腫。有哮喘樣發(fā)作性劇咳，痰少，不易咳嗽出去，感胸悶、乏力、納差。X線胸片示兩肺紋理增多，伴粟粒狀或模糊陰影，慢性者可有間質(zhì)纖維化。經(jīng)抗絲蟲藥治療后，癥狀數(shù)天緩解，肺部病變較慢消失。 實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液檢查大多數(shù)病人血白細(xì)胞增高，范圍平均在(150200)109/L，

7、其中有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象，約1/4的病人白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，白細(xì)胞減少癥常是預(yù)后不良的征兆，病人常合并有貧血。 2.痰或支氣管吸引物涂片和(或)培養(yǎng)查到肺炎克雷白桿菌是確診的依據(jù)，但它受到很多因素的影響。 (1)病理情況下，咽部寄殖率很高，易形成口咽部的標(biāo)本污染。 (2)單一肺炎在減少，多種菌混合感染增多(尤其是院內(nèi)感染)。常無(wú)法確定主要作用菌。 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為痰檢的敏感性、特異性及可靠性方面不理想，許多病人痰量不多，即使有痰有時(shí)也查不到細(xì)菌，部分病人雖能通過(guò)培養(yǎng)確定，但對(duì)初始診斷及治療幫助不大。不過(guò)就我國(guó)目前各醫(yī)院的情況及條件而言，痰涂片革蘭染色及培養(yǎng)仍是一項(xiàng)重要的初步篩選手段及診

8、斷措施。 其他輔助檢查：X線表現(xiàn)：大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)、膿腫形成。大葉實(shí)變多位于右上葉，由于炎性滲出物量多，黏稠且重，故葉間裂呈弧形下墜。炎癥浸潤(rùn)中見(jiàn)膿腫，胸腔積液，少數(shù) 慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎呈支氣管肺炎。 鑒別1.與支氣管擴(kuò)張癥區(qū)別支氣管擴(kuò)張癥是常見(jiàn)的慢性支氣管化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童和青年時(shí)期麻疹、百日咳后的支氣管肺炎，由于破環(huán)支氣管管壁，形成管腔擴(kuò)張和變形。 臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。若有厭氧菌混合感染，則有臭味?？┭煞磸?fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致，支氣管擴(kuò)張咯血后一般無(wú)明顯中毒癥狀。 2.與肺炎球

9、菌肺炎區(qū)別肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎鏈球菌所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床上癥狀輕或不典型病較為多見(jiàn)。起病多急驟，有高熱，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以升到3940，可呈稽留熱，與脈率相平行?；紓?cè)胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時(shí)誤診為急腹癥。 治療方案糖皮質(zhì)激素（3040mg/d）治療顯著，?？苫謴?fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故全療程需在1年以上。及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類康生數(shù)，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶靜滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或靜滴。亦可

10、選擇哌拉西林鈉（氧哌嗪青 實(shí)驗(yàn)室檢查霉素）與氨基糖苷糖聯(lián)用。部分病例使用氟喹諾酮類、氯霉素等亦有效。也可用氨基甙類抗生，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、靜滴或管腔內(nèi)用藥。重癥宜加用頭孢菌素如孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(cefoxitin)、頭孢噻肟（cefotaxime）等。哌拉西林（piperacillin），美洛西林（mezlocillin）與氨基甙類聯(lián)用、以及氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯霉素、四環(huán)素及SMZ-TMP亦有效。重癥多有肺組織損傷，慢性病例有時(shí)需行肺葉切除。機(jī)體已因其他疾病而免疫力降低的病人容易發(fā)生菌血癥。當(dāng)混有其他革蘭陰性菌感染時(shí)，預(yù)

11、后更差。 注意事項(xiàng)1.多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭的患者。 2.起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛。 3.可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。 4.不宜吃茄屬蔬菜，如西紅柿、土豆、茄子、辣椒等及煙草中的生物堿能使關(guān)節(jié)炎癥狀加重。 預(yù)防1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒與隔離制度這主要是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境、器械而言，接觸病人前后嚴(yán)格洗手、戴手套操作，定期環(huán)境及室內(nèi)消毒通風(fēng)，按照要求定期清洗、消毒呼吸治療裝置，定期更換機(jī)械通氣及霧化器管路等，采取一整套嚴(yán)格的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和預(yù)防計(jì)劃。據(jù)報(bào)道，采取這一計(jì)劃的醫(yī)院與未采取的醫(yī)院比較，院內(nèi)感染率低20%。 2

12、.胃腸道去污治療這是近年來(lái)歐洲常用的一種預(yù)防措施，主要是針對(duì)院內(nèi)感染的易感人群，目的是去除胃腸內(nèi)的菌落寄殖與生長(zhǎng)。方法有全胃腸去污和選擇性胃腸去污法，常用的為后者，它通過(guò)鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(慶大霉素或新霉素等)及二性霉素B，連用5天，并每天系統(tǒng)應(yīng)用頭孢菌素，從口咽部及胃腸道中去除需氧菌而不降低厭氧菌的數(shù)量，其預(yù)防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯，據(jù)作者統(tǒng)計(jì)有關(guān)文獻(xiàn)，去污組幾乎無(wú)繼發(fā)性肺炎克雷白桿菌的肺炎與呼吸道感染(個(gè)別為耐藥株感染)。 3.保護(hù)胃部酸性屏障主要是在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，應(yīng)用硫糖鋁(ulcerlmin)類藥物，它既可以防止應(yīng)激性潰瘍出血，又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，從而有效地起到了防止?jié)兗胺乐垢腥镜淖饔?而且據(jù)文獻(xiàn)介紹，硫糖鋁尚具有內(nèi)在的殺菌活性，一系列研究表明應(yīng)用抗酸劑組的肺炎發(fā)生率為23%35%，而應(yīng)用硫糖鋁組肺炎的發(fā)生率為10%19%。 4.生物肺炎的生物預(yù)防方法尚處于實(shí)驗(yàn)階段。Held等利用自肺炎克雷白桿菌莢膜多糖(CPS)誘導(dǎo)產(chǎn)生的IgM單克隆抗體(MAb)注射給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以預(yù)防肺炎，與對(duì)照組比較，無(wú)論器官受累率