急性粘連性小腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)及指征探討

1、【論文關(guān)鍵詞】 粘連性小腸梗阻；手術(shù)指征；手術(shù)時(shí)機(jī)【論文摘要】目的：探討急性粘連性小腸梗阻手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及指征。方法：總結(jié)分析2001年1月2007年12月我院收治的36例急性粘連性小腸梗阻的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式和手術(shù)效果。結(jié)果：治愈32例，好轉(zhuǎn)3例，術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征1例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：?jiǎn)渭冃阅c梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別非常重要；單純性小腸梗阻可先行保守治療，而絞窄性小腸梗阻應(yīng)盡早手術(shù)治療；早期診斷及時(shí)手術(shù)治療是提高治愈率、降低并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。 急性粘連性小腸梗阻起病急、變化快，是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，而延誤診斷、錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)則是造成腸梗阻患者死亡的重要原因。因此，對(duì)于腸梗阻嚴(yán)重程度的判

2、斷及腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)腸梗阻患者的預(yù)后有著重要意義。對(duì)我院手術(shù)治療的36例急性粘連性小腸梗阻的時(shí)機(jī)選擇及治療效果進(jìn)行總結(jié)，以探討本病的手術(shù)治療時(shí)機(jī)及指征。 1 資料與方法 1.1 臨床資料：2001年1月2007年12月我院手術(shù)治療急性粘連性小腸梗阻患者6例，占同期收治粘連性腸梗阻患者的37.89%（3695），其中男23例、女13例，年齡1274歲。36例中，既往有腹部手術(shù)史33例，多次反復(fù)發(fā)作腸梗阻5例，曾行粘連性小腸梗阻松解術(shù)2例，小腸部分腸切除1例；患者術(shù)前有明顯腹膜刺激征15例，體溫增高、脈搏增快、血WBC升高、腹痛逐漸加劇9例，腹部出現(xiàn)不對(duì)稱包塊7例，保守治療10余天腹脹仍無(wú)

3、緩解4例，嘔吐物或胃腸減壓物呈血性2例，出現(xiàn)感染性中毒休克1例。 1.2 手術(shù)方法：行單純腸粘連松解術(shù)22例，纖維粘連條索壓迫切斷術(shù)8例，小腸壞死部分切除吻合6例（其中1例切除15 cm腸管）。本組關(guān)腹前均用大量等滲溫鹽水沖洗腹腔，用大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)野避免腸管與腹膜粘連，并放置腹腔引流管。 2 結(jié)果 本組治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，出現(xiàn)短腸綜合征1例，治愈率為88.9（32/36）；術(shù)后發(fā)生切口感染例，經(jīng)綜合治療后痊愈，本組無(wú)死亡病例。 3 討論 粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見(jiàn)的一種類型，約占腸梗阻的40%60%，而其中因手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連產(chǎn)生的機(jī)械性腸梗阻又占粘連性腸梗阻80%。絞窄性小腸梗阻是急性粘連性小

4、腸梗阻的最嚴(yán)重階段，如不及時(shí)解除梗阻，則腸管缺血進(jìn)行性加重，必然導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染及全身中毒反應(yīng)，預(yù)后不佳。因此早期診斷及手術(shù)治療是改善絞窄性小腸梗阻預(yù)后、降低并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。3.1 治療方法的選擇：以往對(duì)急性粘連性小腸梗阻采取何種治療措施有爭(zhēng)論，原因是尚無(wú)防止粘連的方法，術(shù)后會(huì)發(fā)生再粘連，并可以使粘連面積越來(lái)越大，程度越來(lái)越重。因此，多主張急性粘連性小腸梗阻先行非手術(shù)治療，待有腹膜炎出現(xiàn)或絞窄癥狀不能緩解時(shí)再采取手術(shù)治療，從而使部分患者至手術(shù)時(shí)腸管已明顯水腫、缺血，需行腸切除，而此時(shí)腹腔內(nèi)已有明顯炎癥，術(shù)后極易發(fā)生腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫或感染性中毒休克等并發(fā)癥1

5、。本組中1例短腸綜合征患者即曾因絞窄性腸梗阻行小腸部分切除術(shù)，之后腸梗阻復(fù)發(fā)，而保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，失去手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，本次急性發(fā)作急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸已廣泛壞死，不得不切除15 cm腸管，臨床上應(yīng)引以為戒。對(duì)于急性粘連性小腸梗阻患者，鑒別其梗阻性質(zhì)是單純性還是絞窄性非常重要，因兩者在預(yù)后和處理方式、方法上都有所不同。而目前臨床上兩者的鑒別尚有一定的困難2，僅能依靠腸梗阻的起病原因、癥狀與體征及必要的輔助檢查（包括腹腔穿刺）等加以鑒別。 3.2 手術(shù)治療的指征：一般來(lái)說(shuō)，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮腸絞窄的可能，并須立即手術(shù)治療：(1)腹痛發(fā)作急驟且劇烈，由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，嘔吐出現(xiàn)早且劇烈，腸鳴音減弱甚

6、至消失;(2)腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征;（3）腹脹不對(duì)稱，腹部有隆起且觸痛的包塊;(4)體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現(xiàn)休克癥狀，而抗休克治療效果不明顯;(5)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉酶、堿性磷酸酶、肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高；(6)嘔吐物、胃腸減壓液及肛門排出物為血性，腹腔內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)積液或腹腔穿刺為血性液；(7)X線提示有孤立、脹大突出的腸袢，且不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤陰影；(8)非手術(shù)治療不能改善其癥狀3。除上述情況外，對(duì)以下兩類特殊患者尤應(yīng)重視：（1）老年腸梗阻患者，由于老年人機(jī)體反應(yīng)差，有些患者雖已有腹膜炎存在，但其腹膜炎的體征卻不明顯，因此，對(duì)于老年患者不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)有

7、典型癥狀，治療上應(yīng)采取積極的態(tài)度；（2）年齡小的腸梗阻患兒，由于小兒不能敘述病史，而且小兒的病情發(fā)展快，腹部體征不典型，常常容易誤診，因此，對(duì)小兒腸梗阻應(yīng)特別警惕。在臨床工作中，應(yīng)牢牢把握腸梗阻病情變化快這一特點(diǎn)，因?yàn)閺哪c梗阻到腸絞窄發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，在觀察時(shí)，要密切注意病情發(fā)展，留意腹部體征的細(xì)微變化，以免失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：(1)腸梗阻有絞窄或絞窄可能時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，觀察時(shí)間一般不宜超過(guò)46 h，特別是對(duì)于老年腸梗阻和小兒腸梗阻患者尤應(yīng)重視。(2)單純粘連性腸梗阻在有效保守治療24 h后癥狀不減輕或反而加重時(shí)，或者有頻繁、劇烈且解痙藥物不能緩解的腹痛時(shí)，即使

8、沒(méi)有腸絞窄，也應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。(3)腸梗阻長(zhǎng)期不緩解或反復(fù)發(fā)作時(shí)4，如保守治療有一定效果但病程較長(zhǎng)的亞急性腸梗阻和反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，均主張手術(shù)治療。這兩種情況皆表明腸管有明顯狹窄，長(zhǎng)期的保守治療會(huì)使患者的全身情況惡化，只有手術(shù)才能有效的解除梗阻。 本結(jié)果表明，采用上述方法以診斷急性粘連性小腸梗阻及鑒別其為單純性或絞窄性腸梗阻，合理掌握其手術(shù)指征并及時(shí)手術(shù)治療，效果滿意；而關(guān)腹前用大量溫鹽水灌洗腹腔， 用大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)野以避免腸管與腹膜粘連，并放置腹腔引流管，對(duì)預(yù)防腹腔內(nèi)粘連有很好的作用。筆者體會(huì)，臨床醫(yī)師須詳細(xì)詢問(wèn)患者的腸梗阻病史，動(dòng)態(tài)觀察臨床癥狀、體征變化及其演變情況，同時(shí)結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查手段，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)采取手術(shù)治療，可以提高急性粘連性小腸梗阻的治愈率、減少并發(fā)癥、降低病死率。 參考文獻(xiàn)： 1 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):450. 2 李兆亭，阮