病毒性肝炎診治標(biāo)準(zhǔn)

1、病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)    病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動態(tài)變化進行綜合分析，做好鑒別。然后根據(jù)肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果做出病原學(xué)診斷，最后確診。    一、臨床診斷    （一）臨床分型    1. 急性肝炎：(1)急性無黃疸型；(2)急性黃疸型。2. 慢性肝炎：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亞急性重型肝

2、炎；(3)慢性重型肝炎。4. 淤膽型肝炎。5. 肝炎肝硬化。    (二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù)    1. 急性肝炎：(1)急性無黃疸型肝炎 應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、化驗及病原學(xué)檢測結(jié)果綜合判斷，并排除其他疾病。 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。癥狀 指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解

3、釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大?；?主要指血清ALT升高。病原學(xué)檢測陽性。凡化驗陽性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項中有兩項陽性或化驗及體征（或化驗及癥狀）均明顯陽性，并排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。凡單項血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及、三項中有一項陽性者，均為疑似病例。對疑似病例應(yīng)進行動態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查（包括肝組織病理學(xué)檢查）做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽性，且除外其他疾病者可確診。(2)急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素17.1mol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起的

4、黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。    2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：(1)輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅或項輕度異常；(2)中度 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；(3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛

5、痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40%，膽堿酯酶2500U/L，四項檢測中有一項達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎，慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)見表2。超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度 超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度 超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。(3)重度 超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑

6、，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。表2   慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)項目輕度中度重度ALT和/或AST(IU/L)正常倍正常倍正常倍膽紅素(mol/L)   正常2倍正常倍正常5倍正常倍白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0電泳球蛋白(EP)（%）21212626凝血酶原活動度（PTA)（%）7070606040膽堿酯酶（CHE)(U/L)* 5400540045004500* 有條件開展CHE檢測的單位，可參考本項指標(biāo)  

7、;  3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上（按度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。(2)亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）

8、者，稱為腹水型。(3)慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍）。  

9、60; 為便于判定療效及估計預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度40%30%，或經(jīng)病理學(xué)證實。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。(2)中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血酶原活動度30%20%。(3)晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度20%。    4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型

10、肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。    5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，超檢查結(jié)果可供參考。超檢查表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲增強、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝

11、實質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（HA）、型前膠原（PC-）、型膠原（-C）、層連蛋白（LN）四項指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲

12、張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明顯黃疸，膽紅素35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進行性增大，并伴有門靜脈高壓征。靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)

13、診斷：超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增強，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。    二、病原學(xué)診斷    (一)病原學(xué)分型    目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。    關(guān)于GBV-C/HGV和TTV的致病性問題尚有爭議，且目前國內(nèi)外尚無正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供

14、檢測，因此，不宜將GBV-C/HGV和TTV納入常規(guī)病毒性肝炎的實驗室檢測。    (二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù)    1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV IgM陽性時，判斷HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類風(fēng)濕因子（RF)及其他原因引起的假陽性。接種甲型肝炎疫苗后23周約8%20%接種者可產(chǎn)生抗-HAV IgM，應(yīng)注意鑒別。    2. 乙型肝炎：有以下任何一項陽性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：血清HBsA

15、g陽性；血清HBV DNA陽性；血清抗-HBc IgM陽性；肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。    (1)急性乙型肝炎診斷 必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動態(tài)指標(biāo)：HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn)；急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG陰性或低水平。    (2)慢性乙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽性。    (3)慢性HBsAg攜帶者診斷 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持

16、續(xù)陽性個月以上者。    3. 丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎診斷 臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCV RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。(2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCV RNA陽性。    4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的診斷：急性HDV、HBV同時感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗-HDV IgM陽性，抗-HDV IgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDV RNA陽性。HDV、HBV重疊感染 慢性乙型肝炎

17、病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。(2)慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持續(xù)高滴度，HDV RNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDV RNA和/或HDVAg陽性。    5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性1:20，或斑點雜交法或逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR)檢測血清和/或糞便HEV RNA陽性。目前抗-HEV IgM的檢測試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究，但抗-HEV IgM檢測可作為

18、急性戊型肝炎診斷的參考。    (三)確立診斷 凡臨床診斷為急性、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例，經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染（co-infection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上，又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染（super-infection）。    確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性黃疸型（或急性無黃疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊

19、感染），慢性（中度），G2 S3（炎癥活動程度；纖維化程度）。(3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時可命名如下：病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型；HBsAg攜帶者。    對甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標(biāo)志均陰性者可診斷為：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。    三、組織病理學(xué)診斷    組織病理學(xué)檢查在肝臟疾病的診斷、分類及預(yù)后判定上占有重要地位，是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度以及判定藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。為

20、避免因穿刺組織太小給正確診斷帶來困難，力求用粗針穿刺，標(biāo)本長度須在1cm以上（1.52.5cm）。至少在鏡下包括個以上匯管區(qū)。肝穿標(biāo)本應(yīng)作連續(xù)切片，常規(guī)作HE及網(wǎng)狀纖維和/或Masson三色染色，以準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)炎癥、肝組織結(jié)構(gòu)改變及纖維化程度等。根據(jù)需要可開展肝組織內(nèi)病毒抗原或核酸的原位檢查，以助確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。病理醫(yī)生要加強肝臟病變的基本功訓(xùn)練，力求對病變定性正確，劃分程度恰當(dāng)，并密切與臨床相結(jié)合，以保證組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。    (一)急性肝炎     急性肝炎為全小葉性病變，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變，

21、夾雜以嗜酸性變、凋亡小體形成及散在的點、灶狀壞死，同時健存肝細(xì)胞呈現(xiàn)再生，胞核增大，雙核增多或出現(xiàn)多核；竇枯否細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多；匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)；肝內(nèi)無明顯纖維化。有的肝組織內(nèi)可見淤膽，肝毛細(xì)膽管內(nèi)形成膽栓、壞死灶及竇內(nèi)有含黃褐色素的吞噬細(xì)胞聚集。上述改變在黃疸型患者較為明顯。    (二)慢性肝炎    1. 慢性肝炎的基本病變：小葉內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化。    (1)炎癥壞死 常見

22、有點、灶狀壞死，融合壞死，碎屑壞死及橋接壞死，后二者與預(yù)后關(guān)系密切，是判斷炎癥活動度的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)。碎屑壞死（PN）又稱界面肝炎（interface hepatitis）系肝實質(zhì)和匯管區(qū)或間隔交界帶的炎癥壞死，特點為單個核細(xì)胞浸潤，交界帶肝細(xì)胞壞死，肝星狀細(xì)胞增生，可致局部膠原沉積和纖維化。依病變程度分為輕、中、重度、是判定小葉炎癥活動度的重要指標(biāo)之一。a. 輕度 發(fā)生于部分匯管區(qū)，界板破壞死范圍小，界面肝炎限局；b. 中度 大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá)50%，界面肝炎明顯；c. 重度 炎癥致匯管區(qū)擴大，PN廣泛，炎癥壞死深達(dá)小葉中帶，致小葉邊界嚴(yán)重參差不齊，可致匯管區(qū)周圍較廣泛膠原沉積。

23、橋接壞死（BN） 為較廣泛的融合性壞死，根據(jù)壞死連接部位不同分類：a. 匯管區(qū)匯管區(qū)（P-P）BN 主要由匯管區(qū)炎癥及PN發(fā)展形成；b. 匯管區(qū)小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN 沿肝腺泡區(qū)小葉中央與匯管區(qū)炎癥、壞死互相融合，常致小葉結(jié)構(gòu)破壞；c. 中央中央（C-C）BN 兩個小葉中心帶的壞死相融合。BN常導(dǎo)致橋接纖維化，與預(yù)后密切相關(guān)。BN的多少是診斷中、重度慢性肝炎的重要依據(jù)之一。    (2)纖維化 指肝內(nèi)有過多膠原沉積，依其對肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影響的大小劃分為14期（S1-4）。S1 包括匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均

24、不影響小葉結(jié)構(gòu)的完整性。S2 纖維間隔即橋接纖維化（bridg-ing fibrosis），主要由橋接壞死發(fā)展而來，S2雖有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留。S3 大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化。此期一部分患者可出現(xiàn)門靜脈高壓和食管靜脈曲張。S4 早期肝硬化，肝實質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團呈不同程度的再生及假小葉形成。此期炎癥多尚在進行，纖維間隔寬大疏松。改建尚不充分。這與肝硬化不同，在肝硬化時，纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔內(nèi)膠原及彈力纖維經(jīng)改建，多環(huán)繞假小葉呈平行排列。    2. 慢性肝炎病變的分級、分期（見

25、表3）：將炎癥活動度及纖維化程度分別分為14級（G）和14期（S）。炎癥活動度按匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍炎癥及小葉內(nèi)炎癥程度分級，當(dāng)兩者不一致時，總的炎癥活動度（G）以高者為準(zhǔn)。表3 慢性肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動度(G)纖維化程度(S)級匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥（CPH) 變性及小數(shù)點、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN（輕型CAH）變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN（中型CAH）變性、融匯壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂（distortion），無肝硬化4重型PN（重型CAH）B

26、N范圍廣,累及多個小葉(多小葉壞死)4早期肝硬化    3. 慢性肝炎的程度劃分：慢性肝炎按炎癥活動度（G）劃分為輕、中、重三度。如SG，則應(yīng)予特殊標(biāo)明。    (1)輕度慢性肝炎（包括原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動性肝炎）：G1-2，S0-2。肝細(xì)胞變性，點、灶狀壞死或凋亡小體；匯管區(qū)有（無）炎癥細(xì)胞浸潤，擴大，有或無限局碎屑壞死（界面肝炎）；小葉結(jié)構(gòu)完整。    (2)中度慢性肝炎（相當(dāng)于原中型慢性活動性肝炎）：G3，S1-3。匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑壞死；小葉內(nèi)炎癥嚴(yán)重，融合壞死或伴少數(shù)橋接壞死；

27、纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。    (3)重度慢性肝炎（相當(dāng)于原重型慢性活動性肝炎）：G4，S2-4。匯管區(qū)炎癥嚴(yán)重或伴重度碎屑壞死；橋接壞死累及多數(shù)小葉；大量纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化。    4. 慢性肝炎的組織病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷包括病因（根據(jù)血清或肝組織的肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果確定病因），病變程度及分級分期結(jié)果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型丙型，慢性，重度，G4/S3。    (三)重型病毒性肝炎    1.

28、急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實質(zhì)的2/3，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性；壞死2/3者，多不能存活；反之，肝細(xì)胞保留50%以上，肝細(xì)胞雖有變性及功能障礙，渡過急性階段，肝細(xì)胞再生迅速，可望恢復(fù)。如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，預(yù)后往往較差。    2. 亞急性重型肝炎：肝組織新、舊不一的亞大塊壞死（廣泛的區(qū)壞死）；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團；可見大量小膽管增生和淤膽。    3. 慢性重型肝炎：病變特點表現(xiàn)為在慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘吧?，出現(xiàn)大塊性（

29、全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死。    (四)肝硬化    1. 活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑壞死及再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。    2. 靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。病毒性肝炎的治療原則    病毒性肝炎尚無滿意的治療藥物及方法。治療原則是根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待。    一、一般處理    (一)休息 急性肝炎的早期

30、，應(yīng)住院或就地隔離治療并臥床休息；恢復(fù)期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利康復(fù)。慢性肝炎活動期應(yīng)適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合，不宜過勞。由急性肝炎或慢性肝炎轉(zhuǎn)重者應(yīng)臥床休息，住院治療。    (二)營養(yǎng) 病毒性肝炎患者宜進食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，碳水化合物攝取要適量，不可過多，以避免發(fā)生脂肪肝?；謴?fù)期要避免過食。絕對禁酒，不飲含有酒精的飲料、營養(yǎng)品及藥物。    二、藥物治療    各型肝炎病人有明顯食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時，除休息及營養(yǎng)外，可靜脈滴注10%20%葡萄糖液及維生素等。根

31、據(jù)不同病情，可采用相應(yīng)的中醫(yī)中藥治療。    (一)急性肝炎    1. 甲型肝炎：不變慢性，主要采取支持與對癥治療。密切觀察老年、妊娠、手術(shù)后或免疫功能低下患者的病情，若出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)重，應(yīng)及時按重型肝炎處理。    2. 乙型肝炎：應(yīng)區(qū)別是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性發(fā)作，前者處理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治療。    3. 丙型肝炎：確診為急性丙型肝炎者應(yīng)爭取早期抗病毒治療見附件。    4. 丁型肝炎：同乙型肝炎治療。 &#

32、160;  5. 戊型肝炎：同甲型肝炎。    (二)慢性肝炎     應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護肝細(xì)胞、改善肝功能、抗纖維化及心理等治療措施。目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，因此，對慢性肝炎應(yīng)重視抗病毒治療?？共《局委熞姼郊?。    (三)重型肝炎     以綜合療法為主，主要措施是加強護理，進行監(jiān)護，密切觀察病情。加強支持療法；維持水電解質(zhì)平衡，補給新鮮血液或血制品，含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細(xì)胞再生藥物。

33、改善肝微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、腦水腫、大出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腹水及低血糖等）。在有條件單位可進行人工肝支持系統(tǒng)及肝移植的研究。    (四)慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者     可照常工作，但應(yīng)定期復(fù)查，隨訪觀察，并動員其作肝穿檢查，以便進一步確診和作相應(yīng)治療。附件抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎和丙型肝炎    一、目的    抗病毒治療的目的是：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或阻止肝

34、硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生。    二、干擾素治療慢性乙型和丙型肝炎    (一)干擾素治療慢性乙型肝炎    1. 治療指征：符合以下兩個條件的慢性乙型肝炎患者適合干擾素治療：(1)HBV復(fù)制 HBeAg陽性及HBV DNA陽性；(2)血清ALT異常。    2. 符合上述條件但具有下列情況之一者不宜用干擾素治療：(1)血清膽紅素升高倍正常值上限；(2)失代償性肝硬化；(3)自身免疫性疾病；(4)有重要臟器病變（嚴(yán)重心、腎疾患、糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、神經(jīng)精神異常等）

35、。    3. 劑量及療程：(1)劑量 3MU5MU/次，推薦劑量為5MU/次。(2)用法 每周次，皮下或肌肉注射，療程46個月，可根據(jù)病情延長療程至年?？蛇M行誘導(dǎo)治療，即在治療開始時，每天用藥一次，0.5個月后改為每周次，至療程結(jié)束。(3)療效評價 療程結(jié)束時評價近期療效。停藥后追蹤觀察，隨訪612個月，評價遠(yuǎn)期療效。療效評價應(yīng)以遠(yuǎn)期療效為準(zhǔn)。    4. 慢性乙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全應(yīng)答（顯效） ALT復(fù)常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)。(2)部分應(yīng)答（有效） ALT復(fù)常，HBV DNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性。(3)無應(yīng)答（無效） 未達(dá)到上述指標(biāo)者。(4)持續(xù)應(yīng)答 完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥612個月仍為顯效或有效者。(5)復(fù)發(fā) 治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥612個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。    5. 干擾素的不良反應(yīng)及其處理：(1)治療初期常見感冒樣綜合征：多在注射后24個小時出現(xiàn)。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、肝痛、背痛和消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、食欲不振、腹瀉及嘔吐。治療23次