生長棒技術(shù)在早期脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用

1、生長棒技術(shù)在早期脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用    【關(guān)鍵詞】  生長棒技術(shù)    對年齡較小的早期脊柱側(cè)凸患者的治療一直是一個棘手的難題。對于這部分患者，不僅需要能夠有效的矯正脊柱畸形，還需要保持脊柱的生長能力。大部分患者早期都會嘗試支具治療，然而由于支具治療的種種弊端及患兒大多數(shù)年齡較小難以配合導(dǎo)致支具治療常難以奏效，一旦支具治療失敗，手術(shù)就成為唯一有效的治療手段。標準的后路植骨融合術(shù)雖然能夠很好的矯正畸形但同時也帶來諸多問題，比如：由于早期植骨融合導(dǎo)致患兒軀干短小不成比例、發(fā)生曲軸畸形以及肺組織生長受到影響進而導(dǎo)致通氣功

2、能障礙等等。幾十年來，國外生長棒技術(shù)因其在矯正脊柱畸形的同時能夠保留患兒脊柱的生長潛能而被諸多脊柱外科醫(yī)生運用于早期脊柱側(cè)彎的治療。    Harrintong最早描述早期采用非融合內(nèi)固定技術(shù)并定期延長來治療脊柱側(cè)凸的概念1。即通過在脊柱上放置可延長的內(nèi)固定棒來矯正畸形而不行一期植骨融合，此后通過定期延長內(nèi)固定棒來達到矯正畸形并保持脊柱生長能力的目的。較早的生長棒主要是單根的HarrinSton棒或者Luque棒。棒的兩端采用鉤或者椎弓根螺釘錨定在椎體上。Morin最早在棒的兩端設(shè)置了抱鉤樣結(jié)構(gòu)2，在近端椎體放置開口向下的椎板鉤或者橫突鉤，同時遠端一個或者兩個椎體

3、上放置開口向上的椎板鉤，術(shù)中予以抱緊以增強局部的穩(wěn)定。生長棒一般放置在皮下或者深筋膜下，這就要求在手術(shù)中盡量保護椎旁肌，避免行骨膜下剝離以減少對椎體骨皮質(zhì)的破壞以期降低術(shù)后自發(fā)性融合的發(fā)生率。近年來有不少應(yīng)用標準的哈氏棒技術(shù)或者其改良系統(tǒng)（如Moe棒)治療早期脊柱側(cè)凸的報道?，F(xiàn)在大部分學(xué)者都認同其適應(yīng)證應(yīng)符合以下幾個條件3-4：（1）脊柱尚具有明顯的生長潛能；（2）脊柱彎曲超過50°且進一步加重；（3）脊柱具有一定的柔韌性。目前國內(nèi)外報道較多的生長棒技術(shù)主要有單棒系統(tǒng)和雙棒系統(tǒng)兩種。兩者用于治療早期脊柱側(cè)凸都取得了較滿意的效果但同時也存在很多問題，諸如內(nèi)固定并發(fā)癥(脫鉤、斷棒、鋼絲斷

4、裂等)、傷口感染及脊柱的自發(fā)融合等等，這些最終都導(dǎo)致脊柱的生長能力受到抑制從而影響生長棒技術(shù)的運用。本文主要通過文獻回顧此兩種技術(shù)在治療早期脊柱側(cè)凸中的研究進展及其各自優(yōu)缺點。    1單棒技術(shù)    單棒可為單根延長棒也可以分為兩段中間采用連接器串聯(lián)。棒的近端或者遠端可以包含一個抱鉤樣結(jié)構(gòu)以增強穩(wěn)定性5、6。兩端置鉤(釘)的區(qū)域通常進行植骨以增強局部的穩(wěn)定性。根據(jù)彎曲位置的不同一般需要在頭端或者尾端預(yù)留出大約45 cm的棒以備后期手術(shù)延長。部分學(xué)者推薦在頂椎區(qū)域行局部的植骨以增強脊柱的穩(wěn)定。術(shù)后患者均需佩戴支具直到末次融合手術(shù)。側(cè)彎

5、進展15°20°為延長手術(shù)的指證。末次融合手術(shù)一般在患兒發(fā)育基本成熟之后(男孩12歲，女孩10歲)進行。手術(shù)方式可以選擇延長原有單棒或者換用標準的雙棒，大部分學(xué)者認為后者能夠獲得更好的的矯正率。    Moe等在1984年報道運用皮下牽開棒(改良的哈氏棒)治療20例早期脊柱側(cè)凸7。其中9例患者骨骼成熟后行末次融合術(shù)，期間平均每人行5?4次延長術(shù)；Cobbs角術(shù)前平均為58°，初次術(shù)后為40°，術(shù)后1年3個月隨訪時為43°，此后均沒有明顯角度丟失，內(nèi)固定區(qū)域脊柱平均生長3?8 cm。另外11例患者沒有行末次融合手術(shù)，

6、其Cobbs角術(shù)前平均為70°，末次隨訪時為38°。并發(fā)癥方面，有5例內(nèi)固定物脫出和4例斷棒發(fā)生。Moe認為只要能夠嚴格控制手術(shù)適應(yīng)征，單棒矯形配合定期延長手術(shù)可以有效的治療早期脊柱側(cè)凸。    Blakemore也贊同單棒技術(shù)在早期脊柱側(cè)凸治療中的有效性5。他在2000年報道了一組采用含有抱鉤結(jié)構(gòu)的改良系統(tǒng)治療29例不同類型的早期脊柱側(cè)凸的隨訪數(shù)據(jù)。Blakemore采用肌肉下置棒，11例同時在頂椎區(qū)域行局部植骨。29例患兒初次手術(shù)時平均年齡為6?7歲(111歲)，術(shù)前側(cè)凸Cobbs角平均為66°（42°112°

7、)，首次術(shù)后為38°  (16°70°)，末次隨訪時為47°  (28°70°)。29例患者共有7例出現(xiàn)9例次并發(fā)癥，其中脫鉤5例，斷棒3例和感染1例。Blakemore認為生長棒技術(shù)能夠有效的治療早期脊柱側(cè)凸。    然而Minerio和Weinstein對生長棒技術(shù)的價值提出了質(zhì)疑8。他們報道一組采用Harritong系統(tǒng)對11名早期脊柱側(cè)凸患者進行治療的數(shù)據(jù)。11例患兒初次手術(shù)時平均年齡為5?7歲，術(shù)前側(cè)凸Cobbs角為74°（53°100°)，隨訪

8、中有1例患者角度加重，1例沒有變化，其余9例平均矯正32°  (18°60°)。手術(shù)區(qū)域的脊柱生長高度為2 cm(0?5 cm4?5 cm)。11例患者共發(fā)生17例次并發(fā)癥：其中8例患者發(fā)生10處斷棒；2例患兒發(fā)生脫鉤；發(fā)生深部感染、淺部感染、腦脊液滲漏及椎板骨折各1例。沒有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有8例患者在隨訪中發(fā)生了脊柱自發(fā)性融合。作者認為盡管脊柱畸形矯正效果尚滿意，但是權(quán)衡采用此技術(shù)獲得的脊柱增長高度及多次手術(shù)帶來的諸多問題，生長棒技術(shù)同早期行傳統(tǒng)的矯形融合手術(shù)的效果孰優(yōu)孰劣尚難定論。    2雙棒技術(shù) 

9、60;  雙棒技術(shù)最早由Tompson及Akbamia等人報道6、912。每根可延長棒都有兩段組成，兩段棒在中間通過一個串聯(lián)器樣的結(jié)構(gòu)連接，此后的每次延長術(shù)都在此連接處完成。同單棒系統(tǒng)一樣，兩端的內(nèi)固定系統(tǒng)都包括一個抱鉤結(jié)構(gòu)，手術(shù)時作局部植骨增強內(nèi)固定的穩(wěn)定。同單棒系統(tǒng)不同的是，雙棒系統(tǒng)在兩端各增加一個橫連接以增強整體的穩(wěn)定；尤其是兩端使用鉤系統(tǒng)時橫連接的作用更為重要。術(shù)后患兒支具的佩戴時間可以縮短為六個月。另外同單棒系統(tǒng)不同的是，采用雙棒系統(tǒng)可以每6個月進行一次延長術(shù)而不必考慮彎曲的進展程度。末次融合手術(shù)仍在患兒骨骼發(fā)育成熟后進行。    Akbami

10、a和McCarthy等報道了一組采用雙棒技術(shù)治療23例早期脊柱側(cè)凸患者并隨訪2年以上的數(shù)據(jù)9、10。患者術(shù)前均行支具治療失敗轉(zhuǎn)而采取手術(shù)。所有患者初次手術(shù)時平均年齡為5?4歲。術(shù)前側(cè)凸Cobbs角為82°±20°；術(shù)后即刻平均側(cè)凸角度為38°±15°，隨訪結(jié)束時側(cè)凸角度為36°±15°。初次手術(shù)后脊柱（T1S1）高度從術(shù)前平均23?01 cm±4?1cm增長到28 cm±3?7 cm，隨訪結(jié)束時為32?7 cm±4?9 cm，平均增長度為1?21 cm±0?7 cm

11、/年。并發(fā)癥方面，23例患者共發(fā)生11例次并發(fā)癥，其中感染6例，斷棒2例，脫鉤3例，發(fā)生交界處后凸畸形各1例。作者認為雙棒技術(shù)能夠安全有效的治療各種類型的早期脊柱側(cè)凸，同單棒技術(shù)相比，雙棒技術(shù)能夠在保持脊柱生長能力的同時更好的矯正畸形并且能夠降低內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生率。     Thompson等將28例早期脊柱側(cè)凸患者分為3組6，分別采用不同的策略進行治療以比較單棒和雙棒的療效。第1組5名患者采用單棒同時行頂椎區(qū)融合；第2組16名采用單棒不行頂椎融合；第3組7名采用雙棒系統(tǒng)不行頂椎融合。術(shù)前側(cè)凸Cobbs角平均為85°±23°，61&

12、#176;±13°，92°±21°。末次融合凸Cobbs角平均為65°±22°，39°±15°，26°±18°。脊柱生長高度分別為6?4 cm±1?4 cm，7?6 cm±4?7 cm，12?1 cm±1?9 cm。并發(fā)癥方面第1組4名患者發(fā)生8例次并發(fā)癥；第2組3名患者發(fā)生5例次；第3組2名患者發(fā)生2例次。Thompson認為評價生長棒技術(shù)的一個重要指標是術(shù)后脊柱的生長度。3組數(shù)據(jù)中，在保持脊柱生長力方面第3組最佳。Thom

13、pson認為這是因為雙棒更穩(wěn)固，可以提供更強大的把持力和控制力，并且可以規(guī)律的每隔半年進行一次延長而不必考慮彎曲的進展程度。Thompson認為3組比較第2組并發(fā)癥發(fā)生率最低可能由于第1組和第2組病人數(shù)量太少，導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果沒有意義。因為從理論上講，雙棒的兩端帶有更多的錨定結(jié)構(gòu)應(yīng)該更穩(wěn)固，第3組應(yīng)該能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，可是實際上第2組和第3組的并發(fā)癥率基本相當。此外Thompson等人預(yù)想通過頂椎區(qū)域的局部植骨來增加彎曲的柔韌性從而取得更好的矯正效果，但是恰恰相反，頂椎區(qū)域的植骨導(dǎo)致彎曲僵硬，脊柱的生長能力破壞，內(nèi)固定并發(fā)癥率增高甚至誘發(fā)曲軸畸形。    生長棒技

14、術(shù)用于治療早期脊柱側(cè)凸的療效被大多數(shù)學(xué)者證實1317。無論是雙棒還是單棒技術(shù)都能夠在保留脊柱生長能力的同時很好的控制彎曲的進展，同單棒技術(shù)相比，雙棒技術(shù)由于其更加強大的控制力、可以定期的進行延長術(shù)從而可以更好的矯正彎曲畸形，但生長棒技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，雖大多數(shù)學(xué)者認為其可以控制，但仍需改進，而且國外生長棒技術(shù)最終仍需將脊柱融合于僵直狀態(tài)為其缺點。筆者認為生長棒技術(shù)運用于治療早期脊柱側(cè)凸的利弊仍然需要大量的隨訪分析來進一步評估。 【參考文獻】  1Harrington P?Treatment of scoliosis：correction and internal f

15、ixation by spine instrumentationJ?J Bone Joint Surg Am，1962，44：591Y610?2Morin C，Pediatric Cotrel-Dubousset instrumentation system?In：Bridwell KH，Dewald RL，ed al?The textbook of spinal deformityM?Philadelphia，PA：JB Lippincott，1991，212-217?3Tello CA?Harrington instrumentation without arthrodesis and c

16、onsecutive distraction program for young children with severe spinal deformities：experience and technical detailsJ?Orthop Clin North Am，1994，25:333-351?4Mardjetko SM，Hammerberg KW，LubickyJP，et al?The Luque trolleyrevisited：review of nine cases requiring revisionJ?Spine，1992，17：582-589?5Blakemore LC，

17、Stoles PV,Thompson GH，et al?Submuscular isola rods with or without limited apical fusion in the management of severe spinal deformities in young children:preliminary reportJ?Spine，2001，26:2044-2048?6Thompson GH,Akbarnia BA,Kostial P,et al?Comparison of single and dual growing rod techniquesfollowde

18、through surgery:a preliminary studyJ?Spine，2005，30:2039-2044?7Moc JH, Kharrat K, Winter RB, et al? Harrington instrumentation without fusion plus external orthotic support for the treatment of difficult curvature problems in young childrenJ? Clin Orthop，1984，185:35-45?8Mineiro J, Weinstein SL ? Subc

19、utaneous rodding for progressive spinal curvatures: early resultsJ?J Pediatric Orthop，2002，22:290-295?9Akbarnia BA, McCarthy R? Pediatric Isola instrumentation without fusion for the treatment of progressive early-onset scoliosis? Spinal instrumentation techniquesM? Vol? II? Chicago, IL: Scoliosis R

20、esearch Society，1998?10Akbamia BA, Marks DS? Instrumentation with limited arthrodesis for the treatment of progressive early-onset scoliosisJ? Spine，2000，14:181-190?11Akbamia BA, Marks DS, Boachie-Adjie O, et al? Dual growing rod technique for the treatment of progressive early onset scoliosis? A mu

21、lti-center studyJ? Spine， 2005，30:S46-S57?12Breakwell LM, Akbarnia BA, Marks DS, et al? End results of dual growing rod techniques followed for 3 to 11 years until final fusion? The effects of frequency of lengtheningR? Presented at: the Annual Meeting of The Scoliosis Research Society; Miami, FL，2005?13Luque ER? Paralytic scoliosis in growing childrenJ? Clin Ortho