慢性心力衰竭診療

1、慢性心力衰竭診療         10-12-31 11:06:00     作者：富春江    編輯：studa090420【摘要】  2心力衰竭(heart failure)指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和舒張功能障礙、心排血量不足維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注不足，以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為特征。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年生存

2、率與惡性腫瘤相仿。 【關鍵詞】  慢性心力衰竭 左室功能障礙 診療         【臨床表現(xiàn)】         主要為左心衰竭，表現(xiàn)為肺部淤血和肺水腫、胸悶或呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，這時兩肺布滿干濕性啰音，咯白色或粉紅色泡沫樣痰。同時也表現(xiàn)心、腦、腎臟器缺血和(或)淤血的表現(xiàn)，如頭暈或意識淡漠、極度疲乏、腎功能不全、少尿等。若在慢性左心衰竭的基礎上發(fā)生右心衰竭，即為全心衰竭，則表現(xiàn)靜脈系統(tǒng)

3、淤血和全身液體潴留的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸水、全身低垂部位水腫。         【診斷常規(guī)】         (一)診斷要點         1.根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸困難和心源性水腫的特點，以及無創(chuàng)和(或)有創(chuàng)輔助檢查及心功能的測定，一般不難做出診斷。臨床診斷應包括心臟病的病因(基本病因和誘因)、病理解剖、生理、心率及心功能分級等診斷。

4、60;       2.NYHA心功能分級為I級：日?；顒訜o心力衰竭癥狀；級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)；級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀；級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。         (二)鑒別診斷         1.左心衰竭的鑒別診斷  左心衰竭時以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。  

5、0;      2.右心衰竭的鑒別診斷  右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝腫大、水腫、腹水及胸水等應與縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化引起者相鑒別；仔細詢問病史，結合相關體征及輔助檢查以資鑒別。         【治療常規(guī)】         治療原則為首先控制液體潴留，然后病因治療、逆轉心室重構和拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療并用。   

6、60;     (一)一般治療         1.去除誘發(fā)因素  控制感染，治療心律失常特別是控制心房顫動并發(fā)快速心室率，糾正貧血、電解質紊亂。         2.改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性  戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重。控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食低脂和低鹽，重度心力衰竭患者應限制入水量，應每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，應

7、鼓勵心力衰竭患者做動態(tài)運動，以避免去適應狀態(tài)；重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次35分鐘；心力衰竭穩(wěn)定，心功能尚可者，可在專業(yè)人員監(jiān)護下進行癥狀限制性運動，如步行每周35次，每次2030分鐘；在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流感、肺炎球菌疫苗等，以預防感染。         (二)用藥常規(guī)         1.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)  全部心力衰竭患者，包括

8、NYHA I級、無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受，均需應用ACE抑制劑，而且需終身應用；治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量為：依那普利510mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利2550mg，每日3次，口服。         2.利尿劑  適用于所有有癥狀的心力衰竭患者。NYHA I級、無癥狀心力衰竭患者不必應用，以免血容量降低致心輸出量減少，通常從小劑量開始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服；或用氫氯噻嗪25mg

9、，每日1次，口服，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.51kg；僅有輕度液體潴留，而腎功能正常的心力衰竭患者，可選用噻嗪類尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者；有明顯液體潴留，特別當伴有腎功能損害時宜選用袢利尿劑，如呋塞米。呋塞米的劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。         3.受體阻滯劑  除非有禁忌證，所有NYHA級、級病情穩(wěn)定者均必須應用受體阻滯劑。臨床上需從極小劑量開始，如美托洛爾每日12.5mg，口服；或用比索洛爾每日1.25mg，口服；或用卡維地洛3.125mg，每日

10、2次，口服。每24周劑量加倍，達最大耐用量或目標劑量后則可長期維持。      10-12-31 11:06:00     作者：富春江    編輯：studa090420        4.洋地黃  地高辛被推薦應用于發(fā)作心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、ACE抑制劑和受體阻滯劑聯(lián)合應用；對于已開始ACE抑制劑或受體阻滯劑治療，但癥狀改善欠佳者，應及早使用地高辛，地高辛目前

11、多采用自開始即用固定維持量的給藥方法，即以每日0.1250.25mg為維持量；對于70歲以上或腎功能損害者，宜用小劑量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；為了控制心房顫動的心室率，可應用較大劑量地高辛，每日 0.3750.50mg，口服，但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時應用受體阻滯劑的情況下一般并不需要；地高辛不能用于竇房阻滯、度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。         5.醛固酮受體拮抗劑  對近期或目前為NYHA 級心力衰

12、竭患者，可考慮應用小劑量的螺內(nèi)酯，每日20mg，口服，有關醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。         6.血管緊張素受體阻滯劑(ARB)  以ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應用ARB替代；但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。常用藥物：氯沙坦50mg，每日1次，口服；或纈沙坦80mg，每日1次，口服。         7.環(huán)磷苷酸(cAMP)

13、依賴性正性肌力藥  包括-腎上腺素能激動劑(如多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng))，由于缺乏cAMP依賴性正性肌力藥有效的證據(jù)，以及考慮到藥物本身毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇地靜脈滴注此類正性肌力藥，對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3.5日，推薦劑量：多巴酚丁胺每分鐘25gkg；或用米力農(nóng)，50gkg負荷量，繼以每分鐘0.3750.75gkg。         (三)心力衰竭并心律失常的治療  &#

14、160;      無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復蘇、室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學不穩(wěn)定者應予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。任何心力衰竭并心律失?；颊撸鶓⒁鈱ふ液腿コ鞣N可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制、心肌缺血、低鉀血癥、低鎂血癥、各種正性肌力藥和血管擴張劑藥物的致心律失常作用，可用胺碘酮，常規(guī)劑量為0.2g，每日3次，口服57日；然后0.2g，每日2次，每周5日口服直至減量為0.2g，隔日1次口服。   

15、60;     (四)起搏器同步化治療         主要適用于藥物效果不佳，QRS波群時限>0.12秒，EF值 0.35，QRS波群呈完全左束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯的擴張型心肌病的患者。         (五)心臟移植         對嚴重的難治性心力衰竭患者，可考慮心臟移植，術后積極

16、控制免疫排斥反應。 參 考 文 獻 1韓萬水.充血性心力衰竭研究進展J;河北醫(yī)藥;2002年06期. 2魏太星.心力衰竭治療的進展J;臨床醫(yī)學;1985年01期. 3雅德.心力衰竭處理方法的進展J;國外醫(yī)學情報;1983年10期. 4慢性心力衰竭治療新指南N;中國高新技術產(chǎn)業(yè)導報;2001年.     10-12-31 11:06:00     作者：富春江    編輯：studa090420    

17、60;   4.洋地黃  地高辛被推薦應用于發(fā)作心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、ACE抑制劑和受體阻滯劑聯(lián)合應用；對于已開始ACE抑制劑或受體阻滯劑治療，但癥狀改善欠佳者，應及早使用地高辛，地高辛目前多采用自開始即用固定維持量的給藥方法，即以每日0.1250.25mg為維持量；對于70歲以上或腎功能損害者，宜用小劑量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；為了控制心房顫動的心室率，可應用較大劑量地高辛，每日 0.3750.50mg，口服，但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時應用受體阻滯劑的情況下一般并不需要

18、；地高辛不能用于竇房阻滯、度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。         5.醛固酮受體拮抗劑  對近期或目前為NYHA 級心力衰竭患者，可考慮應用小劑量的螺內(nèi)酯，每日20mg，口服，有關醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。         6.血管緊張素受體阻滯劑(ARB)  以ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應用ARB替代；但對低血壓

19、、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。常用藥物：氯沙坦50mg，每日1次，口服；或纈沙坦80mg，每日1次，口服。         7.環(huán)磷苷酸(cAMP)依賴性正性肌力藥  包括-腎上腺素能激動劑(如多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng))，由于缺乏cAMP依賴性正性肌力藥有效的證據(jù)，以及考慮到藥物本身毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇地靜脈滴注此類正性肌力藥，對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3.5日，推薦劑量：多巴酚丁胺每分鐘25gkg；或用米力農(nóng)，50gkg負荷量，繼以每分鐘0.3750.75gkg。         (三)心力衰竭并心律失常的治療         無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復蘇、室上性心動過速伴快