急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的護(hù)理進(jìn)展

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的護(hù)理進(jìn)展            急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOIP)是臨床常見急癥。隨著 AOIP救治研究的不斷深入,近年來對護(hù)理方法有了新的認(rèn)識和進(jìn)展,現(xiàn)綜述如下。        1正確選擇清除毒物的方法         1.1洗胃和催吐是兩種主要的胃排空方法,如果患者昏迷不能進(jìn)行催吐,唯一的選擇是洗胃。對AOIP患

2、者及時(shí)徹底地洗胃是搶救成功的基礎(chǔ)。有學(xué)者觀察到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例20%與洗胃不徹底有關(guān)。        傳統(tǒng)常規(guī)洗胃方法往往難以收到顯著效果,即使是中毒后30min內(nèi)進(jìn)行洗胃也僅僅排除毒物的31%。有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在徹底洗胃后數(shù)小時(shí),胃內(nèi)仍有大量的農(nóng)藥成分,其含量與血漿中農(nóng)藥含量呈正相關(guān),認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥自胃腸吸收入血后,可在胃腸道發(fā)生再分泌,形成胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)。對于清除進(jìn)入胃腸道的有機(jī)磷農(nóng)藥,采用活性炭胃腸道灌洗被認(rèn)為是上選的方法。4活性炭不被胃吸收,且可以中斷毒物的胃腸-血漿-胃腸循環(huán)及肝

3、-腸循環(huán)。其方法是:患者取左側(cè)臥位,從口腔插入胃管,長度為55 70cm。洗胃前先從胃管內(nèi)注入調(diào)成糊狀的活性炭2030g, 然后接胃管洗胃。洗胃時(shí)患者取頭低腳高位。首次注入洗胃液為100ml,反復(fù)多次,直至洗出胃液澄清為止,以后每4 6小時(shí)洗胃1次。洗胃液主張選用0.45%氯化鈉溶液,最后1次洗胃結(jié)束,再從胃管內(nèi)注入活性炭2030g,數(shù)分鐘后再注入20%甘露醇125250ml,然后拔管。        1.2有條件者主張?jiān)缙诓捎没钚蕴垦汗嗔??；钚蕴垦汗嗔魇墙柚嗔鲀x的驅(qū)動力進(jìn)行體外循環(huán),通過子母型微囊活性炭,吸附血液中的

4、毒物及中分子物質(zhì),達(dá)到凈化血液。此方法強(qiáng)調(diào)早期灌流及充分灌流,力爭在有機(jī)磷與血液有形成分未牢固結(jié)合前即給予灌流。由于子母型微囊活性炭具有非選擇吸附的特點(diǎn),往往會造成阿托品量不足。因此術(shù)中要不間斷地應(yīng)用阿托品,以保持阿托品化。        1.3血漿置換療法是目前搶救重癥AOIP和出現(xiàn)“反跳”患者的有效方法。有機(jī)磷的主要毒性是它和體內(nèi)膽堿酯酶牢固結(jié)合形成不易恢復(fù)活性的磷?；憠A酯酶,使酶失去水解乙酰膽堿的能力,造成體內(nèi)乙酰膽堿堆積。在病情危重情況下,如果等待機(jī)體更換足夠的新膽堿酯酶需1530天,可能喪失搶救時(shí)機(jī);如果單靠阿托

5、品對抗體內(nèi)不斷堆積的乙酰膽堿,則常會出現(xiàn)阿托品過量或中毒。血漿置換療法可有效去除血液中殘余的有機(jī)磷及其與膽堿酯酶的結(jié)合物,而且新鮮血漿中含有較豐富的活性膽堿酯酶和全部血漿成分,可補(bǔ)充體內(nèi)已喪失活性的膽堿酯酶,使中毒危象得以緩解。一般置換血漿3h,換出血漿2000ml左右,輸入新鮮血漿1500ml左右;流速2545ml/min。護(hù)理中注意:血漿置換前盡量詢問過敏史,尤其是有無對血漿、異體蛋白過敏史,并準(zhǔn)備急救器材;在治療中密切觀察患者意識狀態(tài)和生命體征的變化, 治療后重點(diǎn)注意血壓變化,嚴(yán)防低血壓的發(fā)生;術(shù)后應(yīng)觀察皮膚和黏膜有無出血點(diǎn),盡量避免反復(fù)穿刺;保持患者皮膚的清潔,防止破損,預(yù)防感染;待患

6、者恢復(fù)意識后與患者誠懇交談,減輕思想包袱,愉快接受治療。         2阿托品用量、用法標(biāo)準(zhǔn)化在搶救AOIP患者中,阿托品的正確使用是成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)給藥法為每10min靜注阿托品510mg直至阿托品化, 然后維持用藥。采用減量不減時(shí)間;減時(shí)間不減量的用藥原則。該方法存在著血藥濃度不穩(wěn)定,患者生命體征波動范圍大,并發(fā)癥多的缺陷。有研究報(bào)道,將阿托品給藥方法改為定量持續(xù)靜滴法,實(shí)行量化阿托品化。首先采用間隔靜注法迅速達(dá)到阿托品化,然后計(jì)算阿托品化前用藥總量 (ASS)。阿托品在體內(nèi)為一級動力學(xué)代謝,藥物體內(nèi)清除率

7、常數(shù)(K)為0.693,阿托品體內(nèi)半衰期(t)為150min。推導(dǎo)阿托品用量首次維持公式:R1=ASS×K/t=ASS×0.693/150,即得出阿托品化后每分鐘應(yīng)輸入阿托品的量。同時(shí)計(jì)算出24h 阿托品用藥總量,加入生理鹽水或糖鹽水中,應(yīng)用微電腦輸液泵持續(xù)靜滴,使阿托品在血中濃度維持穩(wěn)定。24h后,隨著毒物的代謝和膽堿酯酶的復(fù)活,阿托品用量每46h減量1 次。新的維持公式:R2=R1×0.693(2/3),即大約每次減量1/ 3,并根據(jù)臨床狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整。         3異常分泌物

8、的消失和體溫、脈搏的變化是阿托品化觀察指標(biāo)阿托品化與阿托品過量的識別在搶救護(hù)理中,既重要又難以把握。有文獻(xiàn)報(bào)道,評價(jià)阿托品劑量的傳統(tǒng)“阿托品化”指標(biāo),實(shí)際上已呈現(xiàn)M膽堿受體被過度阻斷的表現(xiàn),并提出異常分泌物的消失和體溫、脈搏的變化是比較可靠而又便于觀察的指標(biāo)?；颊咴谶_(dá)到阿托品化的過程中體溫呈上升趨勢,上升幅度為1.21.9。如果體溫超過37.538. 8,心率超過120次/min以上,無其他原因可解釋,結(jié)合大劑量阿托品應(yīng)用史,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生考慮阿托品減量或暫停應(yīng)用。體溫超過39,除立即停用阿托品外,應(yīng)行物理降溫。有研究證明:皮膚干燥、無汗、發(fā)紅,體溫上升幅度較大(> 39.5),波形陡直

9、,脈率增值超過45%,是判斷阿托品過量有價(jià)值的體征。        躁動不安不應(yīng)作為判斷阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)和阿托品減量的指征。瞳孔散大和肺部濕羅音減少可作為輔助觀察指標(biāo)或應(yīng)用阿托品后有效的一般指征。除此以外,觀察患者的一些特殊體征也有意義,如顏面及胸背部顯性出汗表示阿托品不足;用阿托品后膝部先轉(zhuǎn)暖,前臂、小腿轉(zhuǎn)暖時(shí)已接近阿托品化。        4復(fù)能劑的應(yīng)用要早期足量,且不宜限制時(shí)間 AOIP繼發(fā)中間綜合征是在膽堿能危象過后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥,患者常因嚴(yán)重呼吸

10、肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為23.52%42.00%。以往許多醫(yī)護(hù)人員對此認(rèn)識不足,把AOIP恢復(fù)期病情變化誤認(rèn)為“反跳”而盲目加大阿托品量,忽視復(fù)能劑使用,致使病情進(jìn)一步惡化。有學(xué)者認(rèn)為,復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)AOIP早期呼吸衰竭的關(guān)鍵,它可以使磷?；哪憠A酯酶復(fù)活,使蓄積的乙酰膽堿迅速水解, 從而達(dá)到消除中樞性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的。趙德祿等依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、試驗(yàn)研究及國情,提出對AOIP致中間綜合征以突擊量氯磷定為主的急救方案,首日氯磷定用量 10g左右。方法:氯磷定1g/h肌肉注射,連續(xù)3次;以后每2h1 次,連續(xù)3次;再以后每4h1次,直至24h。        24h以后每46h1 次,23天為1個(gè)療程。復(fù)能劑的應(yīng)用受