急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的腔內(nèi)治療

1、急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的腔內(nèi)治療    關(guān)鍵詞： 辛世杰 腸系膜上動(dòng)脈 腔內(nèi)治療 心臟瓣膜疾病 房顫 心室壁瘤    編者按：急性腸系膜上動(dòng)脈缺血是由多病因引起的高死亡率的外科危重癥，腔內(nèi)技術(shù)為該病的治療提供了一種新的選擇，并得到了較好的短期效果，但其長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步觀察.    摘 要：目的 評(píng)價(jià)急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的腔內(nèi)治療方法，探討其療效。方法 回顧分析2004年1月至2007年12月應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療的10例急性腸系膜上動(dòng)脈缺血病例資料，結(jié)合文獻(xiàn)討論腔內(nèi)治療對(duì)該病的

2、治療效果。結(jié)果 10例患者診斷為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞4例，急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成5例，孤立的腸系膜上動(dòng)脈夾層1例；4例應(yīng)用支架植入術(shù)，6例行腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓術(shù)。8例患者癥狀消失出院，1例患者治療失敗，1例患者發(fā)生腦出血并發(fā)癥。結(jié)論 急性腸系膜上動(dòng)脈缺血臨床上較為罕見(jiàn)，死亡率高，一旦確診應(yīng)早期干預(yù)，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷巨大，如患者無(wú)腸管壞死，腔內(nèi)治療如導(dǎo)管溶栓和支架植入可有較好短期效果，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步隨訪。    急性腸系膜上動(dòng)脈缺血（superior mesenteric artery ischemia, SMA ischemia）是少見(jiàn)的急腹癥之一，

3、該病起病隱匿，病情發(fā)展迅速，根據(jù)病因不同，死亡率可高達(dá)601001，其治療方法包括開(kāi)放手術(shù)，外周靜脈應(yīng)用融栓藥物，以及最近發(fā)展較快的腔內(nèi)技術(shù)，現(xiàn)將我院今年應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。    1 資料與方法    1.1 一般資料 本組10例均經(jīng)手術(shù)、腸系膜上動(dòng)脈造影或3DCTA證實(shí)為腸系膜上動(dòng)脈缺血，其中男性7例，女性3例，年齡4175歲，平均年齡61.3歲。既往合并高血壓4例，其他心腦血管疾病7例（冠心病4例；腦梗塞3例；風(fēng)濕性心臟病、房顫4例；先天性心臟病1例，為二尖瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后），周?chē)芗?/p>

4、病5例（下肢動(dòng)脈栓塞2例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥3例，其中一例合并腹主動(dòng)脈末端閉塞），糖尿病3例，消化道潰瘍1例，膽囊炎1例。    1.2 病史及查體 發(fā)病至來(lái)診時(shí)間從4小時(shí)到5天不等，8例存在持續(xù)劇烈腹痛，2例；6例伴有惡心嘔吐，1例嘔吐咖啡樣物；3例伴停止排氣排便；1例排暗紅色血便；3例有發(fā)熱但均低于38.5；6例患者腸鳴音減弱或消失。    1.3 輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×109/L21.3×109/L，中性粒細(xì)胞比率7291；3例血淀粉酶升高；ECG示ST-T改變或高電壓4例，心房纖顫

5、4例，基本正常2例；立位腹平片檢查，3例可見(jiàn)不同程度液氣平，6例僅有腸管擴(kuò)張積氣，1例無(wú)明顯異常；腹部彩超檢查，僅見(jiàn)不同程度腸管擴(kuò)張、腸間積液、腸蠕動(dòng)減弱；10例行腸系膜上動(dòng)脈造影或3DCTA，均可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈或其分支狹窄或血流中斷，其中1例為孤立的腸系膜上動(dòng)脈夾層，1例合并腹腔干及腹主動(dòng)脈末端閉塞，3例合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。    1.4 診斷 急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞4例，急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成5例，孤立的腸系膜上動(dòng)脈夾層1例。    2 結(jié)果    2.1 治療 腸系

6、膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓術(shù)6例，應(yīng)用尿激酶平均40萬(wàn)單位，一日兩次，平均用藥時(shí)間6天；腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)4例，其中3例為裸支架，1例為覆膜支架。    2.2 預(yù)后 8例患者癥狀消失出院，1例無(wú)緩解自行離院，1例介入導(dǎo)管溶栓并發(fā)大面積腦出血致植物人狀態(tài)。    3 討論    急性腸系膜上動(dòng)脈缺血是診治極為棘手的危重病之一，其病因多樣，包括急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，以及一些非阻塞性腸系膜上動(dòng)脈缺血2，腸系膜上動(dòng)脈瘤或夾層也可導(dǎo)致SMA管腔狹窄，靜脈血栓形成導(dǎo)致腸

7、壁水腫，也可影響動(dòng)脈血供。栓塞病人多以癥征不符的突然劇烈腹痛為表現(xiàn)入院，典型病人存在劇烈腹痛、發(fā)熱和血便三聯(lián)癥，大部分病人有栓子形成的高危因素（心臟瓣膜疾病，房顫，心室壁瘤等），部分病人既往曾發(fā)生其他部位動(dòng)脈栓塞（本組下肢動(dòng)脈栓塞2例，腦梗塞3例）。而腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的病人多有慢性腹痛、動(dòng)脈硬化疾病，可并存高凝狀態(tài)。非阻塞性腸系膜上動(dòng)脈缺血多為SMA及其分支收縮引起，例如嚴(yán)重心衰病人的低血容量和交感神經(jīng)興奮即可導(dǎo)致SMA痙攣，有報(bào)道稱小腸血壓    早期診斷是該病治療關(guān)鍵，由于患者癥狀，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，其早期診斷完全依賴于醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知程

8、度及敏感程度，給予患者相應(yīng)檢查。選擇性腸系膜動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷SMA阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)，SMA的突然阻斷、缺少側(cè)枝循環(huán)對(duì)診斷急性SMA栓塞的敏感度為1004。CT（computer tomography）作為無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)診斷SMA缺血具有重要價(jià)值，一項(xiàng)291名病人行CT診斷SMA缺血的前瞻性研究顯示其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90和985，另一項(xiàng)62名患者CT與動(dòng)脈造影對(duì)比的前瞻性報(bào)告顯示CT的敏感性和特異性分別為96、946，利用CT對(duì)SMA進(jìn)行三維重建，可以對(duì)SMA缺血部位、程度以及側(cè)枝循環(huán)有一個(gè)直觀的了解，從而指導(dǎo)臨床處理。相比較SMA造影，病人對(duì)三維CT的接受度更高，為早期診斷提供依據(jù)。

9、    開(kāi)放手術(shù)包括壞死腸管切除，SMA導(dǎo)管取栓術(shù)，內(nèi)膜剝脫術(shù)以及血管旁路移植術(shù)。對(duì)于存在腸壞死的病人，開(kāi)放手術(shù)是唯一選擇。 沒(méi)有腸壞死是腔內(nèi)治療的前提條件，對(duì)于高齡，常合并多種其他疾病的患者，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，腔內(nèi)治療給臨床醫(yī)生提供了另一種選擇，該方法包括SMA導(dǎo)管溶栓術(shù)和支架植入術(shù)。SMA內(nèi)溶栓成功案例最早報(bào)道于1979年7，近10年得到了較多的應(yīng)用，在許多臨床中心，導(dǎo)管內(nèi)溶栓已成為SMA血栓栓塞的初治手段8-10，但應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)征，一般在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)為佳11，時(shí)間越長(zhǎng)效果越差，本組有1例患者發(fā)病5天后來(lái)診，因故拒絕手術(shù)，僅同意行導(dǎo)管溶栓術(shù)，1

10、0天后無(wú)明顯效果放棄治療。導(dǎo)管溶栓治療有出血的危險(xiǎn)，本組有1例患者在溶栓3天后造影顯示SMA及其分支完全通暢，遂停止用藥，但病人于當(dāng)晚發(fā)生大面積腦出血至植物人狀態(tài)。導(dǎo)管溶栓的禁忌癥為近期的手術(shù)史或創(chuàng)傷，嚴(yán)重的高血壓，出血性疾病，包括胃腸道出血、腦出血等，以及妊娠期及產(chǎn)褥期患者。    對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化所致的狹窄，支架植入術(shù)可以很好的緩解病人癥狀，取得良好的近期效果，需要注意的是，支架植入術(shù)僅適用于SMA起始部的狹窄、閉塞，經(jīng)過(guò)開(kāi)通、球囊擴(kuò)張植入支架，支架植入較開(kāi)放手術(shù)近期死亡率低，但遠(yuǎn)期通暢率不如手術(shù)旁路搭橋術(shù)12-13。本組3例均好轉(zhuǎn)出院，平均隨訪14

11、個(gè)月，1例出院后自行放棄抗凝治療，1年后支架內(nèi)血栓再形成死亡，提示后期的抗凝治療更為關(guān)鍵。其余2例無(wú)疾病相關(guān)不良事件發(fā)生。    孤立的腸系膜上動(dòng)脈夾層甚為罕見(jiàn)，目前全世界有文獻(xiàn)報(bào)道的僅有70余例,治療方法包括旁路移植，支架植入以及保守抗凝治療等，各家觀點(diǎn)不一14-16，本組1例經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，遂植入覆膜支架封堵夾層破口（圖1），癥狀消失治愈出院，1年隨訪無(wú)癥狀。    急性腸系膜上動(dòng)脈缺血是由多病因引起的高死亡率的外科危重癥，腔內(nèi)技術(shù)為該病的治療提供了一種新的選擇，并得到了較好的短期效果，但其長(zhǎng)期效果還有待于

12、進(jìn)一步觀察。    圖1 孤立的腸系膜上動(dòng)脈夾層。A 黑箭頭所示為SMA真腔，白箭頭所示為假腔，破口距SMA起始部約2.5cm。B 植入覆膜支架后完全封堵破口，遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈漸清晰。    參考文獻(xiàn) 1 Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, et al. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg 1995; 82: 1446-1459    2 Trompet

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