心肌損傷的生化標(biāo)志物

1、心肌損傷的生化標(biāo)志物一、酶學(xué)標(biāo)志物（一）肌酸激酶（CK）1.概述：人體三種肌肉組織（骨骼肌、心肌和平滑?。┲卸己写罅緾K；CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。2.參考值：采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法。男：80200U/L女：60140U/L3.臨床意義：（1）當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，CK活性在38h升高，血中半壽期約為15h，峰值在1036h之間，34d后回復(fù)至正常水平。AMI時(shí)CK升高一般為參考值的數(shù)倍，但很少超過(guò)30倍。 （2）若AMI后及時(shí)進(jìn)行溶栓治療出現(xiàn)再灌注，則 CK活性成倍增加，達(dá)峰時(shí)間提前。如在發(fā)病4h內(nèi)CK即達(dá)峰值，提示冠狀動(dòng)脈再通的能力為40%60%。（3）施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心

2、導(dǎo)管和無(wú)并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均會(huì)引起CK值的升高。（4）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增高，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。心肌炎時(shí)CK可輕度增高。（5）生理性增高：運(yùn)動(dòng)后1220h達(dá)到峰值，并維持3648h。（6）各種肌肉損傷（如挫傷、手術(shù)、肌肉注射、癲癇發(fā)作）和疾?。ㄈ缍喟l(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)黏液性水腫）時(shí)，CK極度升高。（7）在急性腦外傷、惡性腫瘤時(shí)CK也可增高。（8）長(zhǎng)期臥床，CK可有下降。4.注意事項(xiàng)：（1）AMI診斷時(shí)注意CK-MB與CK的時(shí)效性。24h CK測(cè)定意義最大，如小于參考

3、值上限，可排除AMI。（2）血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為CK分析的標(biāo)本。常用的抗凝劑為肝素。（3）CK測(cè)定過(guò)程中，主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它們?cè)诩t細(xì)胞中含量尤為豐富，可導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標(biāo)本應(yīng)避免溶血。（二）肌酸激酶同工酶：1.概述：CK-BB（CK1）：主要存于腦組織CK-MB（CK2）：主要存于心肌CK-MM（CK3）：主要存于骨骼肌組織 此外在線粒體中還存在一種同工酶（CK-MiMi）。CK-MB含量隨心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心室。2.參考值：CK-MB活性：1024U/L，cutoff limit（診斷限）： 25U/L （免疫抑制-酶動(dòng)力學(xué)法

4、）6% total CK，cutoff limit：6% total CK（瓊脂糖凝膠電泳法）MB質(zhì)量（mass）：男1.354.94ng/ml；cutoff limit：5ng/ml（免疫學(xué)法）女0.972.88ng/ml；cutoff limit：5ng/ml（免疫學(xué)法）3.臨床意義：（1）CK-MB是診斷AMI最有價(jià)值酶學(xué)生化指標(biāo)。 AMI發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療，CK-MB通常在38h出現(xiàn)升高，達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后930h，于4872h恢復(fù)至正常水平。 與總CK測(cè)定比較，CK-MB的峰時(shí)稍有提前，且消失也較快。溶栓治療時(shí)，CK-MB早期升高及短時(shí)間內(nèi)達(dá)峰是AMI的征兆。（2）不穩(wěn)定性心絞痛（U

5、AP）患者多無(wú)CK-MB增高。（3）CK-MB并不對(duì)心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4.注意事項(xiàng)：（1）由于CK活性很易受到EDTA、檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝標(biāo)本。（2）CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，如果不測(cè)定，應(yīng)將其血清或血漿分離，置于低溫保存。（三）乳酸脫氫酶及其同工酶1.概述：（1）由H亞基和M亞基組成5種同工酶：即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。 （2）LD幾乎存在于所有體細(xì)胞中，因此血清中LD的增高對(duì)任何單一組織或器官都是非特異的 。在AMI時(shí)升高遲、達(dá)峰晚，故對(duì)早期診斷價(jià)值不大。由于半壽期長(zhǎng)，多用于回顧性診斷。 （3）LD在組織中的分布特點(diǎn)

6、：心、腎：LD1為主，LD2次之；肺：LD3、LD4為主；骨骼?。篖D5為主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是LD2LD1LD3LD4LD5。 2.LD總活性測(cè)定方法、參考值及臨床意義：（1）測(cè)定方法：LP：測(cè)定酶在正反應(yīng)中NAD的還原速率。PL：測(cè)定酶在逆反應(yīng)中NADH的氧化速率。 （2）參考值：109245U/L（LP）（3）臨床意義：用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。AMI后818h開(kāi)始升高，達(dá)峰時(shí)為2472h，持續(xù)時(shí)間610d。由于LD特異性低，通?？捎糜谟^察是否存在組織、器官損傷。各種疾病的急性時(shí)相反應(yīng)、血液病、心肺疾患（AMI、肺梗死）、肝膽疾患（肝炎、肝硬化、阻

7、塞性黃疸）、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變等LD及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢(shì)的同工酶含量均可增高。3.同工酶測(cè)定方法、參考值及臨床意義：（1）測(cè)定方法：主要為電泳法。（2）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法LD1：27.6%36.4%（28.4±5.3）%LD2：36.4%43.0%（41.0±5.0）%LD3：13.1%20.1%（19.0±4.0）%LD4：5.2%9.2%（6.6±3.5）%LD5：1.9%7.1%（4.6±3.0）%LD1/LD2 0.76，AMI的診斷限為L(zhǎng)D1/LD21.0。 （3）臨床意義：AMI后6h LD1開(kāi)始出現(xiàn)升高， 總LD活

8、性升高略為滯后。LD1/LD21.0，LD1/LD2比值的峰時(shí)約在發(fā)病后2436h，然后開(kāi)始下降，發(fā)病后47d恢復(fù)正常。當(dāng)AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高時(shí)，預(yù)后比僅出現(xiàn)LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。LD1 活性大于LD2也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧血。在肝實(shí)質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)，同工酶檢查可出現(xiàn)LD5LD4 ，在膽管梗阻未累及肝實(shí)質(zhì)前仍為L(zhǎng)D4LD5。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)常伴有LD4和LD5升高。骨骼肌疾病時(shí)LD5LD4。肺部疾患可有LD3升高。二、心肌損傷的蛋白標(biāo)志物急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）：指動(dòng)脈粥樣

9、硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛（UAP），或?yàn)锳MI，甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。Mb（肌紅蛋白）目前是ACS時(shí)最早升高的標(biāo)志物； cTn（心肌肌鈣蛋白）是ACS的確診標(biāo)志物。（一）肌紅蛋白（Mb）1.概述：Mb是一個(gè)具有153個(gè)氨基酸的多肽鏈和一個(gè)含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結(jié)合，增加氧擴(kuò)散進(jìn)入肌細(xì)胞的速度。2.測(cè)定方法：熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光法等雙抗體夾心法，靈敏度達(dá)ng水平。3.參考值：男性2872g/L女性2558g/L診斷限：100g

10、/L4.臨床意義：（1）作為AMI的早期診斷標(biāo)志物：AMI發(fā)病后13h血中濃度迅速上升，69h達(dá)峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者M(jìn)b都有升高，升高幅度大于各心肌酶。（2）篩查AMI很好的指標(biāo)：Mb半壽期短（15min），胸痛發(fā)作后612h不升高，有助于排除AMI的診斷。（3）用于判斷再梗死：在AMI后血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病2436小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。（4）Mb是溶栓治療中判斷有無(wú)再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。注意事項(xiàng)：（1）Mb也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球?yàn)V液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時(shí)Mb

11、都會(huì)升高。（2）如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測(cè)技術(shù)所得參考值不同。（3）Mb/CA （碳酸酐酶同工酶）于AMI癥狀出現(xiàn)2小時(shí)后就見(jiàn)升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標(biāo)志物之一。（二）心肌肌鈣蛋白（cTn）1.概述：（1）cTn的組成：由三種不同亞基組成。目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物。（2）肌鈣蛋白T（TnT）的亞型：（3）肌鈣蛋白I（TnI）的亞型：心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時(shí)，CK和CK-MB可能會(huì)升高，而cTnT和cTnI則不會(huì)超過(guò)其臨界值。cTn在正常血清含量極微

12、，但在AMI時(shí)明顯增高，一般要比CK-MB高510倍。cTn兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。cTn最早可在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)；具有較寬的診斷窗：cTnT（515d）,cTnI（41Od），是維持時(shí)間最長(zhǎng)的非酶類標(biāo)志物。2.檢測(cè)方法和參考值：（1）檢測(cè)方法：主要采用化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光（雙抗體夾心法）等。（2）參考值：cTnT0.1g/L，AMI cutoff value0.08g/ml以下為貝克曼Access化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：cTnI0.03g/L，AMI cutoff value為0.5g/L。3.臨床意義：（1）早期診斷AMI最好的標(biāo)志物：對(duì)于Q波MI、亞急性MI

13、或用CK-MB無(wú)法判斷預(yù)后的病人更有意義。（2）UAP診斷及預(yù)后判斷：需動(dòng)態(tài)觀察cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷（MMD），引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治療后轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明心肌細(xì)胞為一過(guò)性損傷或微小壞死，與AMI有本質(zhì)不同；cTn升高者是發(fā)展為AMI或猝死的高危人群。（3）冠脈再灌的早期指標(biāo)有CK-MB、Mb。CTn對(duì)于再灌的評(píng)估不夠理想。（4）估計(jì)梗死面積和心功能。（5）其他MMD，如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰時(shí)cTn也可升高。（6）被推薦用來(lái)評(píng)估圍術(shù)期心臟受損程度。（7）用于血透病人心血管事件預(yù)測(cè)。4.

14、注意事項(xiàng)：（1）在對(duì)AMI診斷方面，cTnT和cTnI價(jià)值相同。（2）cTnI標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。（3）最好建立本實(shí)驗(yàn)室參考值。（4）血漿和血清的分析結(jié)果有所差異，要注意試劑盒對(duì)樣本的要求。（5）嚴(yán)重的溶血將影響測(cè)定結(jié)果。急性心肌缺血損傷標(biāo)志物標(biāo)志物 分子量（kD） 醫(yī)學(xué)決定水平 胸痛后升高時(shí)間（h） 達(dá)峰時(shí)間（h） 恢復(fù)時(shí)間（h） 增高倍數(shù) Mb 17.8 100g/L 13 67 1830 520 CK 86 200U/L 38 1036 7296 525 CK-MB 86 25 U/L 38 930 4872 520 LD 135140 240 U/L 818 2472 610d 35 LD1/

15、LD2 1.0 612 2436 47d 510 CTnT 39 0.1g/L 36 1248 514d 30200 CTnI 24 0.5g/L 58 1448 714d 2050 AST 93 45 812 1648 36d 225 例題下列說(shuō)法不正確的是：A.CTn敏感度高于CKB.CTn檢測(cè)特異性高于CKC.CTn可對(duì)UAP預(yù)后判斷D.CTn對(duì)于再灌的評(píng)估效果最好E.CTn可用于心梗的診斷答疑編號(hào)700834090201 正確答案：D三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用建議（一）標(biāo)志物1.早期標(biāo)志物：指癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)血液中升高的標(biāo)志物。（1）Mb（AMI發(fā)生12小時(shí)可升高）（2）CK、

16、CK-MB（AMI發(fā)生38小時(shí)可升高）（3）cTnT、cTnI（AMI發(fā)生36小時(shí)可升高）cTnT /cTnI（或以CK-MB質(zhì)量替代）是診斷 MI 的首選標(biāo)志物。2.中晚期標(biāo)志物：指癥狀發(fā)生后23天或更長(zhǎng)時(shí)間的病人。（1）cTnT（維持510天）（2）cTnI（維持714天）（3）LDH及其同工酶（維持610天）3.排除標(biāo)志物：Mb（早期陰性可排除，晚期陰性不能排除）cTnT,cTnI（中晚期不升高不能完全排除）4.確證標(biāo)志物：指在癥狀出現(xiàn)后612小時(shí)升高，對(duì)心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數(shù)天。cTnT,cTnI是目前認(rèn)為最好的確證標(biāo)志物，但仍需結(jié)合病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查作出診

17、斷。（二）BNP/NTproBNP在心衰管理中的臨床價(jià)值：1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽（BNP）。BNP的主要分泌部位在心室。作用：利鈉利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用。NT-proBNP不具有生物學(xué)活性。當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放BNPNT-proBNP就會(huì)增多。血清（漿）BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標(biāo)志物。BNP的半衰期為22min，NT-proBNP的半衰期為 120min，所以NT-proBNP在心衰患者血中的濃度較BNP高110倍，更有利于HF的診斷和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。例題心肌損傷標(biāo)志物中，用于排除AMI發(fā)生的較好指標(biāo)是：A.CKB.MbC.cTnD.LD1E.AST答