執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復習指導膽道疾病

1、第二十四單元胰腺疾病一、急性胰腺炎在中國，急性胰腺炎最常見的誘發(fā)因素是,膽道結(jié)石病. 真題1在中國，急性胰腺炎最常見的誘發(fā)因素是,膽道結(jié)石病A暴飲暴食B酗酒C膽道結(jié)石病D胃腸炎E甲狀旁腺功能亢進答案：C協(xié)和習題2急性胰腺炎在我國最常見的誘因是A膽道梗阻，膽汁逆流B飲食因素C精神因素D感染E創(chuàng)傷2答案；A （一）臨床表現(xiàn)1.腹痛是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射；胰體部以上腹部正中為主；胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛 并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后1248小時期

2、間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。2.惡心、嘔吐常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。 3.腹脹初期為反射性腸麻痹，嚴重時是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。4.腹膜炎體征水腫性胰腺炎時，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。5.其他初期常呈中度發(fā)熱，約38左右。體溫升高，但無寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴重病

3、人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍棕色斑（GreyTurner征）或臍周藍色改變（Cullen征）。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于187mmolL常提示病情嚴重?！綵L】3不符合急性胰腺炎腹痛特點的是EA.腹痛多位于上腹中部B.可向腰背呈帶狀放射C.常在飽食、脂餐或大量飲酒后發(fā)生D.腹痛劇烈不為一般解痙劑緩解E.嘔吐后腹痛可減輕協(xié)和習題5急性胰腺炎病人中，嘔吐后腹痛可A減輕B緩解C加重D消失E不減輕5答案；E（二）診斷方法1.胰 酶測定：胰酶的測定對診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后312小時開始升高，2428

4、小時達到高峰，25天后恢復正常。血清淀粉酶值高于 128Winslow單位（正常值816單位）或大于300Somogyi單位（正常值4080單位）即提示為本病。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。先是血淀粉酶升高，然后是尿中淀粉酶升高。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時升高至1.5康氏單位（正常值0.51.0單位）。真題11. 男，35歲，上腹痛2天，嘔吐，腹脹，血淀粉酶750 U(Somogyi)，血壓8050 mmHg，脈搏120次分，最可能的診斷為A急性肝功能衰竭B急性胰腺炎C急性心肌梗死D急性胃炎E急性肝炎答案：B試題點評：據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹的

5、臨床癥狀，結(jié)合血淀粉酶明顯升高，可診斷本病。真題15診斷急性胰腺炎最廣泛應用的化驗指標是A血清淀粉酶B血清淀粉酶的同工酶C血糖D血清脂肪酶E血清鈣答案:A真題13急性胰腺炎診斷中，不正確的是(2004)A血清淀粉酶在發(fā)病后312小時開始升高B血清淀粉酶在發(fā)病后2448小時達到高峰C血清淀粉酶值高于128 Winslow單位D血清淀粉酶值高低與病情輕重成正比E尿淀粉酶在發(fā)病1224小時后開始上升答案：D(2004)解析：血清淀粉酶值越高，可以增加診斷的正確率，但與病情輕重不成正比?！綵L】5女性，35歲。有膽囊結(jié)石病史8年。1天前出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，但無發(fā)熱，無血尿，

6、無黃疸，為明確診斷，首選的實驗室檢查是DA.大便常規(guī)和潛血試驗 B.血清轉(zhuǎn)氨酶 C.尿常規(guī)D.血清淀粉酶檢查E.上消化道鋇餐透視協(xié)和習題7患急性胰腺炎時。尿淀粉酶與血清淀粉酶增高的關系為A前者與后者同時增高B前者增高先于后者C前者增高遲于后者D前者不增高，后者增高E前者持續(xù)增高，后者先高后低7答案；C協(xié)和習題8診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)是A上腹部疼痛B腹脹，排氣、排便停止C腸鳴音減弱D血清淀粉酶超過128溫氏單位E腹部X線平片8答案；D協(xié)和習題16急性胰腺炎時。血淀粉酶高低與病變程度的關系A出血性胰腺炎發(fā)病24小時淀粉酶一般不高B嚴重出血壞死性胰腺炎血淀酶可以不高C淀粉酶高表示胰腺嚴重破壞已無分

7、泌功能D嚴重出血性壞死性胰腺炎淀粉酶常常極高E水腫性胰腺炎淀粉酶多數(shù)不高l6答案；B協(xié)和習題23患者，男。45歲，上腹痛4天伴惡心，嘔吐。吐少量胃內(nèi)容物，查體上腹部壓痛，鞏膜可疑黃染，體溫38"C，白細胞15×1O*9L，血清淀粉酶值64溫氏單位，尿淀粉酶326溫氏單位?？煽紤]為A急性胰腺炎B急性膽囊炎C急性膽管炎D急性腸系膜淋巴結(jié)炎E潰瘍病穿孔23答案；A2.腹腔穿刺：對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。真題8男，40歲，晚餐后5小時開始上腹疼痛，向

8、左肩、腰、背部放射及惡心、嘔吐、腹脹?，F(xiàn)已37個小時。曾有膽結(jié)石史。體檢：呼吸24次分，體溫389，血壓9075 mmHg。鞏膜可疑黃染，全腹壓痛，以上腹部顯著，伴肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，血白細胞16×109L，中性粒細胞89%。為確定診斷，最有價值的檢查是(2002)A測定血淀粉酶B測定尿淀粉酶C腹腔穿刺液檢查并測定淀粉酶D腹部超聲檢查E腹部X線檢查答案：C(2002)解析：據(jù)餐后出現(xiàn)上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及惡心、嘔吐、腹脹，曾有膽結(jié)石史，鞏膜可疑黃染，全腹壓痛，以上腹部顯著，伴肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，血白細胞16×109L，中性粒細胞89%，初步

9、考慮為急性胰腺炎，腹腔穿刺液檢查并測定淀粉酶有診斷意義。3.放射影像學檢查（1）腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮蓋，限制了其應用。（2）增強CT掃描：是敏感的確認急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大，水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚，并可見積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等。增強CT掃描壞死區(qū)低密度（正常值小于50Hu）。對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。（3）MRI：可提供與CT相同的診斷信息。一）分類與鑒別診斷1.水腫性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎

10、體征、血尿淀粉酶值增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。2.出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀、體征持續(xù)加重外，高熱持續(xù)不退，黃疸加深，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫淤斑，胃腸出血，休克等。化驗檢查：白細胞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖11.1mmol/L，血鈣2.0mmol/L，PaO28.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出現(xiàn)ARDS、DIC、急性腎衰竭。但有個別重癥出血壞死性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)不典型。【ZL】2急性水腫型胰腺炎最主要臨床表現(xiàn)是AA.腹痛 B.腹脹 C.嘔吐 D.發(fā)熱 E.休克協(xié)和習題6急性胰腺炎病人中血鈣低于187mmolL

11、常提示A病情嚴重B血鈣降低，四肢抽搐C腹部體征緩解D嘔吐加重E胃腸無改變6答案；A 協(xié)和習題14急性胰腺炎多有A白細胞數(shù)升高B血鈣值升高C白細胞數(shù)減少D磷脂酶值升高E血小板數(shù)升高l4答案；A3.急性胰腺炎還需和急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、急性腎絞痛及某些冠心病發(fā)作等鑒別。二）局部并發(fā)癥（1）胰腺壞死：即胰腺實質(zhì)的彌漫性和局灶性壞死及胰周脂肪組織壞死。根據(jù)是否合并感染又可將胰腺壞死分為感染性和無菌性兩類。CT是判斷胰腺壞死的有用手段。（2）胰腺膿腫：由胰腺組織壞死、液化繼發(fā)感染而形成。膿液培養(yǎng)可見細菌或真菌生長。（3）假性胰腺囊腫：急性胰腺炎時，胰腺周圍的滲液被纖維組織包裹而

12、成。三）外科治療的適應證胰腺膿腫、胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。患嚴重急性胰腺炎的病人不需要哌替啶或度冷丁。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征：經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；繼發(fā)性的胰腺感染、膿腫；合并膽道疾病；腹腔內(nèi)大量炎性、血性滲液致彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻不能緩解；多次反復發(fā)作胰腺炎，被證實有十二指腸乳頭開口狹窄和有胰管梗阻者。真題 (36題共用題干)(2001)男，45歲，酗酒后8小時出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，伴惡心、嘔吐，體檢腹部有壓痛、肌緊張及兩側(cè)腰腹部出現(xiàn)藍棕色斑，血壓7555 mmHg，脈搏110次分3最可能的診斷是A急性膽囊炎B急性胃炎C急

13、性腸梗阻D急性胰腺炎E急性膽管炎答案：D(2001)解析：飲酒后出現(xiàn)中上腹痛，放射至兩側(cè)腰部，伴惡心、嘔吐，腰腹部出現(xiàn)藍棕色斑可診斷為D。4下列檢查應首先選擇A血、尿常規(guī)B尿淀粉酶測定C胸腹部X線平片D血清淀粉酶測定E腹部B型超聲檢查答案：D(2001)解析：急性胰腺炎最廣泛應用的診斷方法為血清淀粉酶測定。5對診斷困難者應進一步采取A剖腹探查BERCP檢查C抗感染治療下嚴密觀察D抗休克治療E腹腔穿刺答案：E(2001)解析：診斷性穿刺偶爾用于診斷，穿刺液呈血性混濁，淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義。6在診斷尚未確立之前，不應采用的是A禁食、胃腸減壓B嗎啡類止痛藥C胰酶抑制劑D體液補充E營養(yǎng)支持答案

14、：B(2001)解析：在診斷未確立前，應用止痛鎮(zhèn)靜藥物可能掩蓋病情。真題 (910題共用題干)(2002)男，45歲，急性胰腺炎，靜脈應用廣譜抗生素非手術(shù)治療1周后，腹痛、腹脹加重，體溫再度升高。9此時應緊急選擇最有診斷意義的檢查是A血白細胞計數(shù)+分類B腹部平片了解有無腸麻痹CCT檢查注意是否發(fā)生胰腺壞死D腹腔穿刺檢測滲出液淀粉酶含量E檢查血脂肪酶了解胰腺炎病情變化答案：C(2002)解析：在急性胰腺炎患者的保守治療過程中，臨床癥狀加重，應考慮有無胰腺壞死的可能，診斷一旦明確，應緊急手術(shù)，因此選擇C。10若腹腔穿刺涂片查出大腸桿菌時，應選擇的治療措施是A加用甲硝唑靜脈點滴B甲硝唑和廣譜抗生素腹

15、腔灌洗C急診行剖腹外引流手術(shù)D急診行剖腹內(nèi)引流手術(shù)E西藥靜脈點滴+中藥胃管內(nèi)滴注答案：C(2002)解析：腹腔穿刺涂片查出大腸桿菌時說明有繼發(fā)感染，應行手術(shù)外引流術(shù)?！綵L】4治療急性胰腺炎時禁用A.抗膽堿藥物 B.嗎啡止痛 C.5-氟尿嘧啶D.鈣劑E.抗生素協(xié)和習題9患嚴重急性胰腺炎的病人不需要A抗生素B哌替啶或度冷丁C液體治療D氯化鈉E鈣9答案；B 共用題干(2831題)男性，35歲。暴飲暴食后，心窩部突然疼痛，惡心嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，吐后疼痛不緩解。查體溫383。脈搏96次/分，臍周壓痛，反跳痛，肌緊張不明顯，無移動性濁音。腸鳴音減弱，血WBC l20×109/L，中性88。

16、協(xié)和習題28.診斷懷疑A急性胰腺炎B急性胃腸炎C急性膽囊炎D急性單純性腸梗阻E急性闌尾炎28答案；A 協(xié)和習題29為進一步明確診斷需進行以下哪項檢查A腹部立位平片B肝膽胰脾彩色超聲檢查C血、尿淀粉酶測定D心電圖E動脈造影29答案；C 協(xié)和習題30該患者應采取以下哪項治療方法A流食，中藥治療B半流食，針刺療法C禁食水，抗生素注射，補液。解痙止痛D禁食水。解痙止痛E抗生素。補液治療30答案；C協(xié)和習題31該患者最可能發(fā)生以下哪種并發(fā)癥A胰腺假性囊腫B腸梗阻C腸出血D腸瘺E腹腔膿腫31答案；A 【B1型題】 (3234題)A常發(fā)生在進油膩食后B過食、飲酒后發(fā)生C腹痛在劇烈活動后發(fā)生D持續(xù)性腹痛陣發(fā)加

17、重E轉(zhuǎn)移性疼痛協(xié)和習題32急性膽囊炎發(fā)病與飲食的關系32答案；A 協(xié)和習題33急性胰腺炎發(fā)病與飲食的關系33答案；B 協(xié)和習題34膽石癥合并膽道感染時腹痛為34答案；D二、胰頭癌與壺腹癌（一）臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。（1）上腹痛和上腹飽脹不適：是常見的首發(fā)癥狀。壺腹癌可在黃疸之后出現(xiàn)上腹部疼痛，繼發(fā)膽道感染時可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。胰頭癌常出現(xiàn)上腹飽脹不適及食欲下降等癥狀，晚期癌浸潤神經(jīng)叢時可出現(xiàn)腰背部放射性疼痛。（2）黃疸：是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體征。黃疸出現(xiàn)的早晚與癌腫在胰頭的部位有關，靠近膽總管區(qū)出現(xiàn)黃疸較早，遠離膽總管者黃疸出現(xiàn)較晚。壺腹癌出現(xiàn)較早，波動性黃疸，而

18、胰頭癌的黃疸常為進行性加重。出現(xiàn)梗阻性黃疸后，常伴皮膚瘙癢，黃疸深，完全梗阻后大便呈陶土色。（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。體重下降，其與飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等有關。（4）消化道癥狀：如食欲不振，腹脹，消化不良，腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。（5）晚期病人偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬且固定?？捎懈顾?。 真題16男性，65歲，進行性黃疸3個月，伴中上腹持續(xù)性脹感，夜間平臥時加重，消瘦。查體：慢性消耗性面容。皮膚、鞏膜黃染。腹平坦，臍右上方深壓痛，未及塊物Courvoisier征陽性。首先考慮的診斷是 A慢性膽囊炎 B

19、膽石癥 C原發(fā)性肝癌 D胃癌 E胰頭癌答案：E試題點評：胰頭癌臨床表現(xiàn)中最常見為腹痛、黃疸和消瘦。上腹痛和上腹飽脹不適是最常見的首發(fā)癥狀。黃疸是胰頭癌的最終藥店癥狀和體征?；颊咦畛跫从邢?、乏力。消化道癥狀有如畏食，腹脹，消化不良，腹瀉或便秘等癥狀。部分患者早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀，血糖增高，尿糖陽性。真題19臨床上壺腹癌最重要的癥狀是(2003)A黃疸B上腹疼及腰背疼C寒戰(zhàn)、發(fā)熱D消化道癥狀E貧血、消瘦答案:A(2003)解析：壺腹癌可造成膽管下段梗阻，故黃疸是壺腹癌的主要癥狀。【ZL】1胰頭癌的主要臨床表現(xiàn)是BA.左上腹痛、夜痛尤劇 B.無痛性梗阻性黃疸 C.消瘦、貧血D.肝和膽囊腫大、壓

20、痛 E.腹部腫塊協(xié)和習題18胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是AA上腹痛和上腹飽脹不適B黃疸C消化道癥狀D消瘦和乏力E發(fā)熱l8答案；A協(xié)和習題27男性，35歲黃疸已1月。右上腹輕微脹痛，食欲不振，經(jīng)內(nèi)科治療無效。查體：肝大，膽囊增大，血膽紅素l70umolL，AST470單位，AKP545單位，AFP>5ng/ml，可能診斷是A黃疸性肝炎B膽總管結(jié)石梗阻C肝癌D肝硬化晚期E壺腹周圍癌27答案；E 三、胰腺內(nèi)分泌腫瘤-胰島素瘤（一）臨床表現(xiàn)1.分泌過量胰島素導致低血糖，是各種臨床表現(xiàn)的基礎。2.胰島素瘤在低血糖情況下仍自律性地合成和分泌胰島素，產(chǎn)生特殊的臨床癥狀。臨床癥狀包括兩部分：（1）低血糖誘發(fā)

21、兒茶酚胺釋放癥，表現(xiàn)心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動過速、饑餓等。 （2）神經(jīng)性低血糖癥，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變，精神錯亂，癲癇發(fā)作和昏迷等，常被誤診為精神病。（二）診斷1.Whipple三聯(lián)征是胰島素瘤的重要診斷依據(jù)：（1）自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發(fā)作；（2）發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；（3）口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。2.癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查：（1）反復測血糖，可低至2.2mmol/L以下；（2）葡萄糖耐量試驗可呈低平曲線；（3）饑餓試驗：48小時可誘發(fā)癥狀；（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量試驗：用于低血糖不明顯時，靜脈注射2025mg/kg，如為本病則血糖明顯降低，且恢復緩慢；（5）血胰島素測定：正常值35.8143.5pmol/L，增高70%以上提示為本??；（6）經(jīng)皮肝門靜脈插管分段取血測胰島素（PTPC）對診斷和腫瘤定位有一定價值；（7）CT、磁共振和選擇性動脈造影可顯示直徑1cm的腫瘤；（8）B超對觸摸不清的腫瘤具有簡單、無創(chuàng)、術(shù)中定位準確和經(jīng)濟實用的優(yōu)點，且可免除術(shù)前的定位檢查。真題14.女，42歲，經(jīng)常于清晨或空腹后出現(xiàn)乏力、心慌、冷汗，重者神智不清，抽搐、昏迷?？捎谶M食或口服、靜點葡萄糖后緩解。發(fā)作時測血糖常低于2.5 mmolL。該病人最可