食管癌賁門癌術后胸腔引流量的觀測和臨床意義

1、食管癌賁門癌術后胸腔引流量的觀測和臨床意義         論文關鍵詞：食管癌 開胸切除術 胸腔引流  內(nèi)容摘要：  嚴密觀測食管癌術后胸腔引流量能夠及時發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)出血、乳糜胸等并發(fā)癥。   論文內(nèi)容：    開胸切除食管癌賁門癌后閉式胸腔引流是促使肺復張、積存血液排出的常規(guī)方法。如何正確觀測引流量以及正常范圍如何，查閱近年文獻尚未見完整報道1.2.3.4。自1999年3月至1999年8月，作者連續(xù)觀測100例食管癌賁門癌開胸切除術后患者

2、的胸腔引流量，并進行研究。旨在探討其正常情況及臨床價值。  一'臨床資料  1. 一般資料：本組共100例，食管癌58例（早期癌1例），賁門癌42例（早期癌1例，復發(fā)癌1例）。其中男性68例，女性32例；年齡3572歲。術前檢查血小板及出凝血時間均在正常范圍。術后常規(guī)應用止血藥物，必要時輸血。無二次開胸止血病例，無乳糜胸發(fā)生。  2. 手術方法：除1例（1%）單純探查外，均切除腫瘤，以胃重建食管。食管中段癌弓上吻合41例（含食管賁門雙原發(fā)癌1例），食管下段癌弓上吻合 5例；賁門癌弓下吻合42例（含賁門胃竇雙源癌1例），食管下段

3、癌弓下吻合4例；食管上段癌頸部吻合4例，中段癌頸部吻合3例（三切口手術2例）。其中結扎胸導管42例次。  3. 胸腔粘連情況：輕度條索狀粘連4例，中度膜狀或幕狀粘連2例，重度致密粘連1例。  4. 并發(fā)癥：繼發(fā)性胸腔積液13例(13%)，氣胸3例(3%)，1例術后第二天發(fā)生張力性氣胸、第六天呼吸衰竭死亡，1例術后第八天死于急性心肌梗塞。死亡率2%。  二'方法與結果  1. 研究方法：隨機連續(xù)觀測100例食管癌和賁門癌病人術后的胸腔引流量。分別于術后2小時 ' 4小時 '

4、 8小時 ' 20小時 '  44小時 ' (68小時) ' (拔除胸腔引流管時)共7次收集胸液標本進行測量。  2. 統(tǒng)計結果：術后2小時內(nèi)引流量平均為61.40ml/h,  24小時內(nèi)引流量平均為39.95ml/h,  48小時內(nèi)引流量平均為18.78ml/h,  820小時內(nèi)引流量平均為10.44ml/h,  2044小時內(nèi)引流量平均為7.60ml/h,

5、60; 4468小時內(nèi)引流量平均為2.53ml/h,  呈一遞減之曲線。引流液總量平均為661.90ml,范圍為702550ml。  3.拔管時間：78例術后44小時拔管; 16例術后68小時拔管;  1例因前24小時引流量大于1000毫升而于術后82小時拔管；2例因前24小時引流量大于1000毫升或漏氣而于術后92小時拔管；1例因漏氣而于術后116小時拔管；1例并發(fā)張力性氣胸而于術后130小時拔管；1例因漏氣而于術后140小時拔管。  3. 術后胸穿情況：共進行胸穿13例。食管上段癌頸部吻合1例，引流量

6、1400ml， 拔管時間68小時。食管中段癌弓上吻合8例，引流量平均為662.5ml(4501150ml),  拔管時間68小時2例，44小時6例。賁門癌弓下吻合4例，引流量平均為577.50ml(400710ml),  拔管時間均為44小時。              三'討論  1. 開胸術后胸腔滲液的發(fā)生機制：術中操作切開胸膜等組織，雖經(jīng)止血,一些難以徹底控制的小出血和滲血,如隆突下

7、淋巴結剝離面滲血'肋間血管'肋骨斷端以及胸腔粘連面的滲出；術中按壓揉搓肺臟導致術后水腫滲出；胸胃處于負壓環(huán)境漿膜滲出。顯然病變較晚' 外侵嚴重' 手術操作多' 時間長的病例，術后引流量多。此外，腫瘤位置也是影響引流量的因素。  2. 胸腔引流的觀測和正常值：開胸術后必須保持胸腔引流管的密閉通暢,以利于胸水排出；應用超聲霧化吸入,協(xié)助病人咳嗽和深呼吸,  使肺能盡早膨脹。在觀察胸水顏色'粘稠度的同時,主要應注意單位時間內(nèi)的引流量,以便早期發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)活動性出血'乳糜胸等并發(fā)癥

8、。從本組統(tǒng)計中看,術后前8小時引流量較多,但無1例超過100ml/h. 所以臨床上我們一般把100ml/h以下的引流量視為安全范圍。正常情況下,術后引流總量不應超過1000毫升。   3. 關于拔管指征：一般教科書上認為2,術后2476小時胸腔引流量很少,經(jīng)聽診或胸透證實術側肺膨脹良好,可以將引流管拔除。作者體會,不應以時間長短作為衡量能否拔管的指標,術后早期x線透視又不太現(xiàn)實。以下三種情況應延遲拔管:術后2044小時引流量大于300毫升者; 2044小時引流量小于300毫升,但胸引管液柱波動較大,在5厘米以上者; 術后23天發(fā)生氣胸

9、,引流管漏氣或波動大者。適當?shù)匮舆t拔管(1224小時或更長)并不增加胸腔感染的危險性,相反,若拔管過早'胸內(nèi)積液多,卻會有發(fā)生膿胸的可能3。我們認為,適當?shù)陌喂軙r機是:術后第二天病人一般情況好,前24小時胸腔引流量小于300毫升,液柱波動很小'無氣體溢出,聽診術側肺呼吸音清晰。         3. 胸內(nèi)出血：食管癌與賁門癌切除術后胸內(nèi)出血是一嚴重的并發(fā)癥,  其發(fā)生率約為0.3%4。 病人于術后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的休克,胸腔引流量顯著增加,術后前

10、8小時平均引流量為165.91ml/h4, 而本組病人僅為34.73ml/h。臨床上我們一般以100ml/h作為“警戒量”,凡超過此限者,在采取藥物止血和補充輸血的同時,必須嚴密觀察。若經(jīng)保守治療510個小時, 全身情況無改善,胸水無減少趨勢,應立即二次開胸手術止血。  4. 胸腔引流觀測對乳糜胸的診斷價值：乳糜胸是食管癌切除術后比較常見且嚴重的又一并發(fā)癥,發(fā)生率為0.4%2.6%5。本文著重探討術后早期(24天)胸腔引流量觀測在乳糜胸診斷中的臨床意義。乳糜胸的臨床表現(xiàn)為:術后胸腔引流量大,每日在1000毫升以上。因病人尚未從口進食,乳糜液含脂肪很少且與

11、滲液滲血混合,胸水為淡紅黃色,并非典型的牛奶狀乳白色,極易誤認為是一般胸水。因而對此類病例,應嚴密觀察45天或1周左右。若胸水日復一日無減少趨勢;病人出現(xiàn)胸悶'  心慌' 低血壓' 脈搏細速' 尿少等癥狀,應高度懷疑發(fā)生乳糜胸,及時果斷地手術結扎胸導管。本組1例食管中段癌弓上吻合患者,術中結扎胸導管,術后2044小時引流量為600毫升;4068小時引流量為1200毫升;6882小時引流量為100毫升拔管,隨訪無乳糜胸發(fā)生。  關于食管癌切除術后是否常規(guī)結扎胸導管以預防乳糜胸的發(fā)生,各家意見13不一,周福

12、有等6報告一組616例術中常規(guī)胸導管結扎并不能降低乳糜胸的發(fā)生率。本組100例中胸導管結扎42例,均為中'上段癌胸內(nèi)弓上吻合或頸部吻合,腫瘤外侵較重' 懷疑損傷胸導管者。另11例中段癌弓上吻合者未結扎胸導管,也未發(fā)生乳糜胸,支持周氏的觀點。但也可能與觀察病例數(shù)較少有關。    參考文獻 1  黃孝邁主編 .現(xiàn)代胸外科學 . 北京:人民軍醫(yī)出版社, 1991.236. 2  杜百廉主編 .食管癌 . 北京:中國科學技術出版社, 1994. 318. 3  尹年太主編 . 普外及胸外術后并發(fā)癥診治 . 鄭州:河南醫(yī)科大學出版社, 1997. 44. 4  王其彰,平育敏,姚文和,等. 食管癌與賁門癌切除術后胸腹內(nèi)出血. 腫瘤防治研究, 1986,13(4)