醫(yī)院醫(yī)療核心制度.doc

1、醫(yī)院醫(yī)療核心制度醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、首診負責(zé)制度一第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。二首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進展體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)施行搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查

2、、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。五首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由 推諉或回絕。二、醫(yī)師查房制度一建立三級醫(yī)師治療體系，實行科主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二科主任或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。科主任查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責(zé)制，實行早晚查房。三對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師科主任臨時檢查

3、患者。四對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 8 小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 8 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，科主任應(yīng)在 2 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療 、處理提出指導(dǎo)意見。五查房前要做好充分的準備工作，如病歷、_ _ 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報2告病歷【摘要】：p 】： 、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進展系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析p 檢查結(jié)果，提

4、出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進展重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、科主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進展必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制

5、度一凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。二會診由科主任主持，召集有關(guān)人員參加，認真進展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷【摘要】：p 】： ，做好發(fā)言準備。四主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度一醫(yī)療會診包括。急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二急診會診可以 或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，

6、應(yīng)在 5 15 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間詳細到分鐘。三科內(nèi)會診原那么上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進展全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，進步科室人員的業(yè)務(wù)程度。四科間 會診。患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進展會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，

7、介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五全院會診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)惹事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進展全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)療效勞部同意或由醫(yī)療效勞部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提早將會診病例的病情【摘要】：p 】： 、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療效勞部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)療效勞部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療效勞部原那么上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見【摘要】：p 】： 記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進展學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的

8、總結(jié)分析p 和討論，原那么一年舉行≥2 次，由醫(yī)療效勞部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定衛(wèi)生部 42 號令有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會診制度一如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最根本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參4 4 與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二緊急情況下，急診科人員可先 告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于 3 3 5 5 分鐘內(nèi)到達會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在 0 10 分鐘內(nèi)到達會診科室，同時要帶上本?？扑仨?/p>

9、的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應(yīng)邀科室的處理意見。三不超過 4 24 小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請 _ _科急會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室 聯(lián)絡(luò)，承受會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過 24 小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室 聯(lián)絡(luò)，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時到達急診科。四會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認真填寫好會診記錄。五會診后需

10、入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士 聯(lián)絡(luò)住院床位。由醫(yī)生或護士護送入院。六應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)標準，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二對危重患者應(yīng)積極進展救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療效勞部或院指導(dǎo)參加組織。三主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者 家屬或隨從人員進展溝通，口頭搶救時或書面告知

11、病危并簽字。四在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口5頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)詳細到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級管理制度一手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1 、一類。手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。2 、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程

12、不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； 3 、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 4 、四類。疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科結(jié)合手術(shù)。二手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其獲得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1 、住院醫(yī)師 2 、主治醫(yī) 3 、副主任醫(yī)師 4 、主任醫(yī)師 三各級醫(yī)師手術(shù)范圍1 、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者， 二、三類手術(shù)的助手。2 、主治醫(yī)師。擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3 、副主任醫(yī)師。擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4 、主任醫(yī)師：

13、擔(dān)當(dāng) 三、四類手術(shù)的術(shù)者。四手術(shù)審批權(quán)限1 、 一、二類手術(shù)。原那么上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任受權(quán)的科副主任審批。2 、 三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認真進展術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)療效勞部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院指導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù)：1手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。2同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。3高風(fēng)險手術(shù)。4本單位新開展的手術(shù)。5無主患者、可能引 6 起或涉及司法糾紛的手術(shù)。6被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等

14、。7外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度一對重大、疑難、致殘、重要器官摘除 及新開展的手術(shù)，必須進展術(shù)前討論。二術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。三討論內(nèi)容包括。診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及考前須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后考前須知，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)

15、提早 2 2- -3 3 天邀請麻醉科及有關(guān)科 室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。九、死亡病例討論制度一死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例存在醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)在 4 24 小時內(nèi)進展討論；尸檢病例，待病理報揭發(fā)出后 1 1 周內(nèi)進展討論。二死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療效勞部派人參加。三死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析p 及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)。四討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見

16、等，并將形成一致的結(jié)論性意見【摘要】：p 】： 記入病歷中。十、查對制度一臨床科室1 、開醫(yī)囑、處方或進展治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號門診號。2行 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進展 7“ 三查七對”。操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3 、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過 反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 、輸血時要嚴格三查八對制度見護理核心制度- 六、查對制度確保輸血平安。二手術(shù)室1 、接患者時，

17、要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右。2 、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進展體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4 、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢 驗送檢。三藥房1 、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2 、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及考前須知。四血庫1 、血型鑒定和穿插配血試驗，兩人工作時要“ 雙查

18、雙簽” ，一人工作時要重做一次。2 、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、穿插配血試驗結(jié)果、血瓶袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五檢驗科1 、采取標本時，要查對科別、床號、姓名 、檢驗?zāi)康摹? 、搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標本是否相符。4 、檢驗后，查對目的、結(jié)果 5 、發(fā)報告時，查對科別、病房。六放射科1 、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量 3 、發(fā)報告時，查對科別、病房。七理療科及針灸室1 、各種治療時，查對

19、科別、病房、8 姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚 2 、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4 、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。八心電圖、超聲波1 、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? 、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果 3 、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十 一、醫(yī)生交接班制度一病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任。二病區(qū)均實行4 4 小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)

20、按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，承受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進展責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政指導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療效勞部。五

21、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自分開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要分開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)絡(luò)方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到懇求 時應(yīng)立即前往。六值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班9 9 進展及時處理。七每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者 情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十 二、新技術(shù)準入制度一新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)前方可施行。二施行者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論根據(jù)和詳

22、細施行細那么、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療效勞部。三醫(yī)療效勞部組織學(xué)術(shù)委員會專家進展論證，提出意見，報主管院長批準前方可開展施行。四新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的施行須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五新業(yè)務(wù)、新技術(shù)施行過程中由醫(yī)療效勞部負責(zé)組織專家進展階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決施行過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療效勞部提交總結(jié)報告，醫(yī)療效勞部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)

23、務(wù)、新技術(shù)開展的組織施行工作，親密關(guān)注新工程施行中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十 三、病歷管理制度一建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進展抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目的考評內(nèi)容，進展量化管理。3 、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)歷、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進展一次全院各

24、科室病歷質(zhì)量的評價，10 特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫根本標準試行衛(wèi)醫(yī)發(fā)0 20_190 號、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā) 20_193號及我省醫(yī)療文書標準與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1 、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后產(chǎn)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī) 師書寫或?qū)彶楹灻鸰。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名_。2 、平診患者入院后，經(jīng)治

25、醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原那么上應(yīng)在 2 小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救完畢后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3 、新入院患者，48 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 1-2 次主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明。4 、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次， 病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)詳細到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療根據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書