嚴(yán)重?zé)齻颊叩呐盘底o(hù)理

1、嚴(yán)重?zé)齻颊叩呐盘底o(hù)理             嚴(yán)重?zé)齻颊叩呐盘底o(hù)理 關(guān)鍵詞： 燒傷 排痰 護(hù)理   肺部感染是嚴(yán)重?zé)齻蟪Ｒ姴l(fā)癥之一，燒傷后患者全身反應(yīng)較差，特別是伴有吸入性損傷的患者，咳嗽反射減弱，口鼻腔粘膜及支氣管內(nèi)纖毛功能受損，呼吸道內(nèi)分泌物增多，且患者不能自行排痰。 1 臨床資料     本組55例患者，男45例，女10例，年齡874歲。無吸入性損傷32例，死亡5

2、例;有吸入性損傷23例，死亡8例，放棄治療3例。 2 護(hù)理     嚴(yán)重?zé)齻?，機(jī)體免疫功能下降，對(duì)微生物的易感性明顯增加，呼吸道可成為全身感染的重要途徑，特別是合并吸入性損傷，氣管切開的患者。1因此，清理氣道內(nèi)的異物和分泌物是嚴(yán)重?zé)齻?，尤其是吸入性損傷治療中貫穿始終的重要措施。 2.1 體位引流排痰     體位引流排痰的方法很多，但針對(duì)燒傷的特殊性，本組55例患者我們都是借助于翻身床，一方面避免創(chuàng)面長期受壓，另一方面通過翻身改變患者體位，同時(shí)叩擊背部，以達(dá)到引流的目的。具體方法:操作者在操作

3、前耐心向患者講清拍背及咳嗽的重要性，取得患者的合作理解。.操作者五指并攏，掌心空虛，由下至上順序叩擊，每次15min，每日23次，叩擊時(shí)背部墊一無菌棉墊，一是保護(hù)創(chuàng)面，二是減輕叩擊時(shí)給患者帶來的痛苦。同時(shí)鼓勵(lì)患者有意識(shí)地咳嗽、咯痰，使肺及支氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。 2.2 濕化及霧化引流排痰法 2.2.1 濕化:燒傷病房的溫度保持在2832，濕度20%40%。大面積燒傷患者皮膚完整性受損，皮膚保溫功能減弱以至消失，患者感到全身發(fā)冷，我們采用烤燈或熱風(fēng)機(jī)保持患者體溫，但患者同時(shí)也吸入了干燥的空氣。長時(shí)間如此則會(huì)使氣管內(nèi)分泌物粘稠度增加造成堵塞，導(dǎo)致肺部感染。特

4、別是氣管切開后，上呼吸道完全喪失了生理屏障功能，只有充分濕化引流排痰才能有效地防止肺部感染。     (1)用鹽水濕紗布23層，蓋在患者口腔和鼻腔處，氣管切開者蓋在外套管處一般1h更換1次，也可根據(jù)具體情況隨時(shí)更換。     (2)氣管內(nèi)定時(shí)注入加抗生素的無菌生理鹽水(生理鹽水250ml加入慶大霉素8萬U），每小時(shí)23ml或氣管內(nèi)持續(xù)滴入等滲無菌生理鹽水，氣管切開者我們使用輸液泵，以保證每小時(shí)滴入1520ml。     若患者不合作，無吸入性損傷者，用12塊方紗布對(duì)折成一個(gè)三

5、角形，再把兩角系一小白帶，固定在頭部一側(cè)，松緊度以能放進(jìn)一指為宜。定時(shí)往紗布上灑5ml生理鹽水。 pagebreak 2.2.2 霧化法:通過超聲霧化器吸入含抗生素的霧化液(500ml蒸餾水，糜蛋白酶4 000U，地塞米松5mg，慶大霉素8萬U)，每12h1次，每次1520min以達(dá)到稀釋痰液的目的，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，輔助患者翻身，拍背。 2.3 吸痰引流排痰法     當(dāng)患者不能有效自行排痰時(shí)，需采用吸痰法幫助患者排痰。 2.3.1 吸痰前:選擇合適的一次性吸痰管，成人1614號(hào)，青少年1210號(hào)。氣管切開患者選

6、擇吸痰管的直徑應(yīng)小于內(nèi)套管。吸痰管與氣管內(nèi)套管直徑比約為1:23。 2.3.2 吸痰：除常規(guī)吸痰外，氣管切開后吸痰時(shí)在血氧飽和度及心電監(jiān)測(cè)下吸痰。每次吸痰時(shí)往氣管內(nèi)注入一定量的無菌生理鹽水，成人34ml，兒童12ml，吸痰管插入的長度超過外套管長度的1/3以至于更長，便于吸凈氣道內(nèi)的分泌物或脫落的壞死粘膜。每次吸痰不超過15s(從吸痰管插入內(nèi)套管開始吸引時(shí)算起)。吸痰后增加吸氧濃度。 本組吸入性損傷患者23例，其中一例年齡最小者為8歲，該患者燒傷面積達(dá)65%，伴吸入性損傷，傷后面部腫脹明顯，口鼻腔內(nèi)分泌較多，氣管切開?；純耗挲g小，創(chuàng)面疼痛不合作，給護(hù)理造成了一定的困難。吸痰時(shí)，我們采

7、取二人合作的方法來幫助患者排痰：即一人扶住患者頭部，另一人操作。同時(shí)在吸痰管上也做了一些改進(jìn)，常規(guī)一次性吸痰管前端只有2個(gè)側(cè)孔，我們將吸痰管前端多剪了23個(gè)側(cè)孔。通過一段時(shí)間的使用，我們觀察到這樣不僅每次吸痰比較徹底，而且也相應(yīng)的減少了吸痰的次數(shù)，給患兒減輕了一定的痛若，收到了良好的效果。 成人吸痰不同于兒童，成人的耐受性強(qiáng)，吸痰前向患者講清吸痰的重要性和必要性，一般患者均能接受。對(duì)于不合作者，我們同樣采取二人合作的方法，吸痰除常規(guī)吸痰外，我們還采取了其它方式的吸痰法。如一例47歲男患者，熱燒傷92%，伴吸入性損傷，氣管切開，該患者傷后6h內(nèi)出現(xiàn)2次呼吸困難，其中1次呼吸停止。傷后1周患者再次

8、出現(xiàn)憋氣呼吸困難，呼吸淺弱，頻率42次/min，注水吸痰，引流管插入內(nèi)套管時(shí)有阻力，說明氣道阻塞，加大負(fù)壓吸引，吸出痰量較少，拔出內(nèi)套管，觀察患者仍憋氣，檢查內(nèi)套管通暢，注水510ml，再次吸痰，呼吸道內(nèi)有異物感，但很難吸出。將吸痰管側(cè)孔增加至45個(gè)，再次吸痰，效果不佳。最后，將吸痰管側(cè)孔全部剪去，加大負(fù)壓吸引，拔出內(nèi)套管，重新注水510ml，將吸痰管2/3插入外套管內(nèi)，經(jīng)過23次反復(fù)吸引，終于吸出一長3cm的痰栓。栓子呈黃色，中間有痰塊，展開后無脫落的壞死粘膜，尾部有粘性分泌物，經(jīng)主任及醫(yī)師們共同診斷為痰栓。而后呼吸道通暢，呼吸困難緩解，在其他患者中，我們又遇到了2例同樣的患者，由于前一次的

9、經(jīng)驗(yàn)，采取了同樣的措施，及時(shí)吸出了痰栓，迅速解除氣道阻塞，挽救了患者的生命。 pagebreak 3 討 論 3.1 患者自主活動(dòng)受限     大面積燒傷患者，自主活動(dòng)受限，傷后48h(休克期渡過后)使用翻身床。有氣管切開患者，翻身時(shí)注意防止內(nèi)套管脫落。必要時(shí)可增加翻身次數(shù)，以便充分引流出痰液。 3.2 患者治療的特殊性     大面積燒傷患者，因其治療的特殊性，創(chuàng)面長期暴露在干燥的環(huán)境下，因而會(huì)導(dǎo)致干燥空氣進(jìn)入呼吸道。持續(xù)吸入干燥空氣35h后，氣道可被粘稠的分泌物堵塞，肺泡表面活性物質(zhì)失活，可產(chǎn)生局灶性肺萎縮或肺不張，導(dǎo)致肺部感染。2因此，必須行局部氣道濕化法來保持呼吸道的濕化。 3.3 吸入性損傷后320天為氣管內(nèi)壞死粘膜脫落期     要及時(shí)將壞死粘膜吸出，防止氣道堵塞。護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)、遵守操作程序、動(dòng)作輕、速度快，因?yàn)闅夤苷衬ぽ^薄，神經(jīng)、毛細(xì)血管豐富，易損傷。吸痰時(shí)由里向外，左右轉(zhuǎn)動(dòng)或上下輕微移動(dòng)，不要固定在一處，注意旋轉(zhuǎn)拔出吸痰管，充分吸凈包括粘附在氣管壁上的分泌物。如分泌物過于粘稠，用無菌注射器直接注入35ml無菌生理鹽水