分娩后泌尿道感染

1、分娩后泌尿道感染 概述產(chǎn)后泌尿道感染是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥。泌尿道感染（urinarytractinfection，UTI）是由各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的疾病。根據(jù)病原體種類可分為細菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根據(jù)臨床有無癥狀可分為有癥狀UTI和無癥狀UTI；根據(jù)有無尿路異常（如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等）又分為復雜性UTI和非復雜性UTI。 產(chǎn)后泌尿道感染是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群，多見于女性，特別是育齡期婦女。20%30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據(jù)國內普查3 萬多婦女結果，

2、其發(fā)病率為2.05%，產(chǎn)后婦女尤其容易發(fā)生。 對慢性腎盂腎炎病人要增強體質，提高機體的防御能力。注意消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作，如必需保留導尿應預防性應用抗菌藥物。女性再發(fā)與性生活有關者，應于性生活后即排尿，并內服1 劑SMZ-TMP。懷孕期及月經(jīng)期更應注意外陰清潔。 疾病名稱產(chǎn)后泌尿道感染 英文名稱puerperalurinarytractinfection 別名urinarytractinfectionfollowingdelivery；分娩后泌尿道感染 分類產(chǎn)科>產(chǎn)褥異常

3、 ICD號O86.2 流行病學產(chǎn)后泌尿道感染是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群，多見于女性，特別是育齡期婦女。20%30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據(jù)國內普查3萬多婦女結果，其發(fā)病率為2.05%，產(chǎn)后婦女尤其容易發(fā)生。 病因UTI95%以上由單一細菌引起，革蘭陰性腸桿菌屬是主要致病菌，其中以大腸埃希桿菌最多見。約90%門診患者和50%住院患者的病原菌是大腸埃希桿菌，多見于無癥狀性菌尿、非復雜性UTI及初次UTI?？死装啄c桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見于復發(fā)UTI。近10%15%的UTI還可由革蘭陽性菌引起，主要為葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性（尤其年輕女性）急

4、性UTI的重要原因，對女大學生有癥狀UTI患者的調查發(fā)現(xiàn)，其感染率僅次于大腸埃希桿菌。真菌感染（主要為念珠菌屬）多發(fā)生于留置導管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路，臨床多無癥狀，但腺病毒型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見，但能引起急性尿道綜合征。多種病原體混合感染僅見于長期放置導尿管、尿道異物（結石或腫瘤）、尿潴留伴反復器械檢查，以及尿道-陰道（腸道）瘺等患者。 發(fā)病機制由于妊娠期：輸尿管、腎盂及腎盞擴張；膀胱輸尿管反流發(fā)生率增高，反流可使膀胱內細菌隨尿得以上行；妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成為細菌的良好培養(yǎng)基，有助于細菌的生長；妊娠晚

5、期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端，導致排尿不暢，所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性，再加上經(jīng)歷分娩后尿道有可能損傷、分娩過程中多次插導尿管、盆腔尿道較充血，產(chǎn)褥期婦女抵抗力減低，易導致細菌入侵，故更容易發(fā)生感染。病原菌主要為大腸埃希桿菌，其次為鏈球菌和葡萄球菌，臨床上常為混合感染。 產(chǎn)后泌尿道感染的臨床表現(xiàn)腎盂腎炎產(chǎn)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39以上，可出現(xiàn)反射性的嘔吐，腰痛，以右側多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射，故患者有時主訴下腹痛。有的有膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等，腎區(qū)有壓痛或叩擊痛。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌尿。 膀胱炎產(chǎn)褥期膀胱炎的臨床表現(xiàn)與一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿頻、尿痛、尿

6、急，可有發(fā)熱。有尿頻、尿痛、尿急，可有發(fā)熱。但其尿痛癥狀較明顯，尿急癥狀較輕，這可能與產(chǎn)后膀胱張力低、敏感度差有關。 產(chǎn)后泌尿道感染的并發(fā)癥1.雖然急性膀胱炎不發(fā)生并發(fā)癥，可是可通過上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發(fā)病前有下泌尿道感染癥狀。 2.妊娠合并急性腎盂腎炎可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器系統(tǒng)的功能失調，包括： （1）內毒素血癥及感染性休克：臨床出現(xiàn)體溫過度下降（低于35）等不良預兆，常常是內毒素血癥及感染性休克先兆低血壓的前驅。 （2）貧血及血小板減少：大腸埃希桿菌內毒素所含脂多糖（lipopolysaccharide）破壞紅細胞而引起貧血。 （3）

7、腎功能損害：腎小球濾過率下降，肌酐清除功能下降。 （4）肺臟損害：內毒素損傷肺泡而致肺水腫（程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困難綜合征）。 實驗室檢查急性期可有急性炎癥表現(xiàn)，如血白細胞數(shù)升高和中性粒細胞百分比增高等，但下列檢查對診斷更有意義。 尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的檢測方法，宜留清晨第1次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個（5個/Hp）白細胞稱為膿尿，約96%以上有癥狀UTI患者可出現(xiàn)膿尿。直接鏡檢法很不可靠，檢測尿白細胞排泄率較為準確，但太繁瑣?，F(xiàn)主張采用白細胞脂酶試驗，當白細胞每毫升超過10個時呈陽性反應，其敏感性和特異性分別為75%96%和94%98%。急性泌尿道感染除有膿尿外，常

8、可發(fā)現(xiàn)白細胞管型、菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌（包括結核桿菌）感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。 尿細菌學檢查95%以上UTI由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現(xiàn)腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌，如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌（白喉桿菌）等，很少引起UTI。除特殊情況外，尿培養(yǎng)出現(xiàn)2種以上細菌多提示標本污染。以往認為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)每毫升10萬有臨床意義，每毫升10000/ml為污染所致?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)許多UTI患者菌落計數(shù)并不高，甚至只有100/ml，其原因可能包括：急性尿道綜合征；腐

9、生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開始抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用下列標準：有下尿路感染癥狀、菌落計數(shù)1000/ml者；有腎盂腎炎癥狀、菌落計數(shù)10000/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者為80%和90%，后者均為95%。 UTI定位檢查包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高，但必須通過膀胱鏡或經(jīng)皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行，臨床常用，且準確度90%。具體方法為從導尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后收集流入膀胱內的尿液做培養(yǎng)，每10分鐘取尿標本1次，連續(xù)3次。如為膀

10、胱炎，細菌培養(yǎng)應為陰性；如為腎盂腎炎，則為陽性，且菌落數(shù)遞次上升。 非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙，但此試驗不夠敏感，不能作為常規(guī)檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌，來自腎臟的細菌有抗體包裹，而來自膀胱的細菌無抗體包裹，因此可用于區(qū)分上下尿路感染，但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮（如前列腺炎、出血性膀胱炎等）都可導致假陽性，16%38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現(xiàn)假陰性

11、，故也不常規(guī)使用。 另外，尿2微球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染尿2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時并不升高。但由于其他感染時C反應蛋白也能升高，故影響了該試驗的可靠性。 輔助檢查X線檢查由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后48周后進行。急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復發(fā)性UTI并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻

12、、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借以與腎結核、腎腫瘤等鑒別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可做腎CT掃描或磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。 核素腎圖檢查可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.51.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。 超聲波檢查是目前應用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多

13、囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。 診斷腎盂腎炎典型的急性腎盂腎炎，根據(jù)病史、體征及尿液化驗檢查，很容易作出診斷。對慢性腎盂腎炎患者，如產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱或有上呼吸道感染，要警惕誘發(fā)腎盂腎炎的急性發(fā)作。對于單側腎盂腎炎，特別是右側，常表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐，故要與闌尾炎相鑒別。 膀胱炎由于產(chǎn)褥期的膀胱炎的臨床表現(xiàn)與非妊娠期的膀胱炎基本相同，且常常繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，故不難診斷。 鑒別診斷急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經(jīng)多次

14、尿液檢查后即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或尿液異常間歇出現(xiàn)，易被誤診。在女性，凡有不明發(fā)熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者均應考慮本病的可能性，須反復檢查尿常規(guī)及培養(yǎng)以尋找證據(jù)。伴高血壓的慢性腎盂腎炎須與原發(fā)性高血壓相鑒別。此外，尚須與下列諸病鑒別。 腎結核泌尿道生殖道結核常同時伴發(fā)，是最常見的肺外結核，多系血行性感染。急性期有發(fā)熱（低熱）、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型UTI。數(shù)年后腎實質破壞，結核的肉芽腫干酪樣變先累及髓質和乳頭區(qū)，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質變薄，偶可累及腎周圍組織。腎結核后期腎功能受損，

15、膀胱攣縮。肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查可有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿）和膿尿，尿結核菌培養(yǎng)陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反應（PCR）也可用于尿結核桿菌的檢測，陽性率高達95%，但應注意假陽性。而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例。 慢性腎小球腎炎如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在12g/d以下，若3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外，尿培養(yǎng)、長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助于鑒別。晚期腎炎繼發(fā)泌尿道感染，鑒別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。

16、 前列腺炎50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發(fā)熱、血白細胞總數(shù)升高外，可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數(shù)10/HP及前列腺B超有助于鑒別診斷。 產(chǎn)后泌尿道感染的治療要臥床休息，多飲水。對腎盂腎炎患者，尤其強調要向健側臥位休息，以利于患側尿液引流。多飲水可增加尿液引流量，同時也對膀胱起沖洗作用，可降低或減慢腎實質的損害。 藥物治療（1）腎盂腎炎：對于急性腎盂腎炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；諾氟沙星（氟哌酸,氟嗪酸），3

17、次/天，400mg/次，哺乳者忌用；頭孢氨芐（頭孢立新），4次/天，1g/次；病情嚴重者應根據(jù)尿細菌培養(yǎng)結果，選擇敏感的抗生素肌內注射或靜脈用藥治療，如腸球菌、變形桿菌可選用青霉素、羧芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）等，對銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者，可選用羧芐西林（羧芐青霉霉霉素）、哌拉西林（氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素）或第三代頭孢類的藥物；腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星（丁胺卡那霉素）或妥布霉素。如致病菌為真菌，應選用酮康唑或氟胞嘧啶，用藥48h無效則應更換藥物。用藥療程一般為1014天，停藥后每周復查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，治愈標準為癥狀、體征消失，尿常規(guī)正常，尿細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，并須經(jīng)過半年隨訪，無復發(fā)征象者方可認為痊愈。 （2）膀胱炎：治療無特別，同非孕期。一般口服氨芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）、呋喃妥因（呋喃坦啶）即可。 預后1年內如UTI發(fā)作在3次或3次以上者又稱復發(fā)性UTI，可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，如復方磺胺甲噁甲噁甲噁唑或呋喃坦啶每晚1粒，服用1年或更長，約60%患者菌尿轉陰。如果經(jīng)2個療程的足量抗菌治療后，尿菌仍持續(xù)陽性，可考慮長程低劑量治療。一般采用復方新諾明或呋喃坦啶每晚1次，可以服用1年或更長，約60%患者菌尿轉陰