全脊椎整塊切除術(shù) ―― 一種治療原發(fā)性惡性脊柱腫瘤的新手術(shù)方法

1、全脊椎整塊切除術(shù) 一種治療原發(fā)性惡性脊柱腫瘤的新手術(shù)方法         08-07-02 16:34:00     編輯：studa20                 作者：富田勝郎，馬原，田慧中【關(guān)鍵詞】  腫瘤的可治愈性    摘  要：目的介紹一種整體切除脊柱

2、原發(fā)性惡性腫瘤并使腫瘤治愈成為可能的新手術(shù)技術(shù)“全脊椎整塊切除術(shù)”。背景資料：傳統(tǒng)切除脊柱原發(fā)性惡性腫瘤的方法，是從腫瘤病灶內(nèi)分塊進(jìn)行逐步切除。而經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，手術(shù)切緣較寬或較窄的病灶外整塊切除的報(bào)告卻鮮為有之。方法全脊椎整塊切除術(shù)是在前路椎間支撐器植入，后路脊柱器械固定的情況下進(jìn)行整塊椎板切除和整塊椎體切除的新手術(shù)技術(shù)。有5例患有原發(fā)性惡性腫瘤的患者及2例患有巨細(xì)胞瘤的患者施行了這種手術(shù)。除1例患者在術(shù)后7個(gè)月時(shí)因腫瘤轉(zhuǎn)移到縱隔而死亡外，其余所有患者的觀察期為265 a。結(jié)果除1例病人之外的所有患者在手術(shù)之后均獲得了滿(mǎn)意的臨床效果，并且沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)組織學(xué)研究證實(shí)，除椎弓根外，

3、均獲得了較寬或較窄的手術(shù)邊緣，但在病變影響到椎管和脊柱的后方時(shí)，則需采用病灶內(nèi)切除的傳統(tǒng)方式。1例死于腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，其死亡原因與手術(shù)沒(méi)有直接的相關(guān)性，且腫瘤切除的部位也沒(méi)有局部復(fù)發(fā)的跡象。結(jié)論全脊椎整塊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，它是將整個(gè)椎體分兩次予以完全切除，也就是一次切除椎體的一半，這種技術(shù)遠(yuǎn)勝于分塊逐步切除的模式，并且是一次性完成整個(gè)手術(shù)的全過(guò)程。“全脊椎整塊切除術(shù)”為脊柱原發(fā)性惡性腫瘤的治療提供了一個(gè)更具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方法。    關(guān)鍵詞：惡性；  腫瘤的可治愈性；  原發(fā)性脊椎腫瘤；  手術(shù)分類(lèi)；  手術(shù)切緣； 

4、; 全脊椎整塊切除術(shù)    Abstract：ObjectiveTo report a new surgical technique of total en bloc spondylectomy for complete resection of primary spinal malignancy and for oncologic curabilityThe conventional approach for primary spinal malignancy is via intralesional piecemeal resection,and very f

5、ew reports have described en bloc extralesional resectioning with histopathologically wide or marginal surgical marginsMethodTotal en bloc spondylectomy,consisting of en bloc laminectomy and en bloc corpectomy followed by anterior instrumentation with spacer grafting and posterior spinal instrumenta

6、tion,was performed in five patients with primary malignant tumors and two patients with giant cell tumorsPatients were observed for 2 years to 65 years,except for one patient who died 7 months after surgery because of mediastinal metastasisResultAll patients attained significant clinical improvement

7、 after surgery with no major complications except oneHistologically,the margins were wide or marginal except for the pedicles,and occasionally the spinal canal and the posterior,where they were accepted to be intralesionalOne patient died of metastasis that was not directly related to surgery itself

8、There was no local recurrenceConclusionThe advantages of total en bloc spondylectomy include resection of the involved vertebra（e）in two major blocs,rather than in a piecemeal pattern,and completion of the procedure during one surgical session posteriorlyThe“total en bloc spondylectomy”offers one of

9、 the most aggressive modes of therapy for primary spinal malignancy    Key words：Malignancy;  Oncologic curability;  Primary vertebral tumor;  Surgical classification;  Surgical margin;  Total en bloc spondylectomy    脊柱原發(fā)性惡性腫瘤的治療往往是非常困難的，一般的治療原

10、則為早期發(fā)現(xiàn)并徹底切除。在傳統(tǒng)的手術(shù)方法中，由于手術(shù)入路的選擇和防止椎體臨近大血管的損傷較為困難，因此采用分塊逐步切除惡性組織或從椎體腫瘤內(nèi)部予以切除和刮除的常規(guī)方法。其缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞對(duì)腫瘤周?chē)M織結(jié)構(gòu)的高度擴(kuò)散性和難于確認(rèn)及劃分正常組織與瘤性組織的界線。這是腫瘤切除不徹底并引起原發(fā)性惡性贅生物復(fù)發(fā)的主要因素。    原發(fā)性惡性椎體腫瘤的預(yù)后，依賴(lài)于贅生物的類(lèi)型、腫瘤切除的方式、輔助的藥物療法和放射療法的實(shí)施。腫瘤刮除術(shù)與分塊逐步切除術(shù)后，局部復(fù)發(fā)的可能性是很高的。為了減少或降低腫瘤局部的復(fù)發(fā)率并提高存活率，作者開(kāi)發(fā)了一種全脊椎切除的新手術(shù)技術(shù)，被稱(chēng)之為“

11、全脊椎整塊切除術(shù)（TES）”。該技術(shù)包括：用不銹鋼線鋸鋸開(kāi)雙側(cè)椎弓后整塊椎板的切除，以及在整塊椎體切除后的后路器械固定和前路融合。應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，作者能夠切除較寬切緣或較窄切緣的腫瘤包塊，但不能應(yīng)用于已侵襲到椎弓根，甚至于椎管的腫瘤切除，它們應(yīng)該屬于腫瘤切除的傳統(tǒng)手術(shù)方法。在這篇報(bào)告中，對(duì)該項(xiàng)新開(kāi)發(fā)的手術(shù)技術(shù)切除原發(fā)性惡性椎體腫瘤的方法進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并討論和比較了該項(xiàng)新技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法之間的不同之處。    1  材料與方法    全脊椎整塊切除術(shù)的適應(yīng)證。全脊椎整塊切除術(shù)是為惡性或良性侵襲性腫瘤患者而設(shè)計(jì)的一種手術(shù)方法

12、。其適應(yīng)證應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）它沒(méi)有擴(kuò)散或侵入到臨近的內(nèi)臟器官。（2）它的外觀較小并且沒(méi)有與腔靜脈或動(dòng)脈發(fā)生粘連。（3）它沒(méi)有多發(fā)性轉(zhuǎn)移。如果相鄰受累的椎體超過(guò)3個(gè)，則為全脊椎整塊切除術(shù)的禁忌證。    為了對(duì)腫瘤進(jìn)行更詳細(xì)的分類(lèi)，根據(jù)腫瘤的范圍和受累解剖部位，制定了一個(gè)新的手術(shù)分類(lèi)。按解剖部位分類(lèi)：（1）椎體；（2）椎弓根；（3）椎板和棘突；（4）椎管（硬膜外腔）；（5）椎旁區(qū)域（圖1）。圖中所標(biāo)出的數(shù)字用于代表反映進(jìn)行性腫瘤常規(guī)序列的解剖位置，這些設(shè)定的解剖位置數(shù)字與以下所要講述的手術(shù)分類(lèi)有著密切相關(guān)的聯(lián)系；同時(shí)制定了新的“椎體腫瘤手術(shù)分類(lèi)”（圖2）。在作者

13、的手術(shù)分類(lèi)系統(tǒng)中，其分類(lèi)概念改自于艾尼肯等人的手術(shù)分期系統(tǒng)。例如，在作者分類(lèi)系統(tǒng)中的第3種類(lèi)型，其病灶包括椎體（解剖位1）、椎弓根（解剖位2）、椎板（解剖位3）。作者所做的研究在手術(shù)分類(lèi)中屬于第1、2、3種類(lèi)型，均為局限性病灶，而第4、5、6類(lèi)型的病灶則為侵犯性病灶，第7種類(lèi)型為多發(fā)性跳躍性病灶。全脊椎整塊切除術(shù)應(yīng)用的推薦類(lèi)型為第2、3、4、5種類(lèi)型的病灶，而第1和第6種類(lèi)型也有相對(duì)的適應(yīng)性，第7種類(lèi)型不推薦使用全脊椎整塊切除術(shù)（或是全脊椎整塊切除術(shù)的禁忌證）。11  手術(shù)技術(shù)    全脊椎整塊切除術(shù)技術(shù)的施行分為兩步進(jìn)行，一是椎體后部結(jié)構(gòu)的整塊切除，二

14、是前柱的整塊切除。以下是對(duì)每一步的具體描述。    111  步驟1 整塊椎板切除術(shù)（全脊椎后部成份的整塊切除）。    1111  暴  露    患者俯臥于ReltonHall手術(shù)支架上以避免腔靜脈受壓。在位于棘突上方的位置做一個(gè)單純的垂直正中切口，然后擴(kuò)展到上下節(jié)段的3個(gè)椎體。從椎板和棘突將椎旁肌肉組織剝離并水平牽開(kāi)。如果患者做了后路的活組織檢查，則應(yīng)用與肢體補(bǔ)救手術(shù)相類(lèi)似的方法小心的將活檢通道予以切除。在仔細(xì)的切開(kāi)關(guān)節(jié)面周?chē)能浗M織后，引入一個(gè)為該手術(shù)特別設(shè)計(jì)并具有同

15、軸連接分支的較大的牽開(kāi)器。展開(kāi)牽開(kāi)器并分離關(guān)節(jié)面周?chē)募∪饨M織，于是獲得了一個(gè)廣泛的暴露。因?yàn)樵跈M突表面下容許切開(kāi)部位的兩邊必須要有足夠開(kāi)闊的手術(shù)視野。胸椎受累節(jié)段的肋骨在距離肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)34 cm處予以橫斷，并以鈍器將肋膜從椎骨上剝離。為暴露上椎體的上關(guān)節(jié)突，需對(duì)相鄰椎體的棘突和下關(guān)節(jié)突予以截骨和切除，并剝離附著的軟組織，包括黃韌帶。    1112  無(wú)齒鋼絲線鋸導(dǎo)向器（T-saw guide）介紹    無(wú)齒鋼絲線鋸是借助于線鋸導(dǎo)向器，通過(guò)神經(jīng)根管的一端引出的，具體方法是：切開(kāi)和切除附著于關(guān)節(jié)間下方的部分軟組織，在使用

16、無(wú)齒鋼絲錢(qián)鋸導(dǎo)向器的過(guò)程中一定要極度謹(jǐn)慎，千萬(wàn)不要損傷到相應(yīng)的神經(jīng)根。自上而下（從頭到尾的方向）穿過(guò)椎間孔引入C形彎曲并具有延展性的無(wú)齒鋼絲線鋸導(dǎo)向器。在穿入過(guò)程中，該導(dǎo)向器的尖端應(yīng)沿著椎板和椎弓根表面的中間穿入，這樣可避免傷及脊髓和神經(jīng)根。在該導(dǎo)向器穿入完成后，于關(guān)節(jié)間下緣下方的神經(jīng)根管的引出端可以看到導(dǎo)向器的尖端。然后，將線鋸（可彎曲的、復(fù)絲的、直徑為054 mm的線鋸）從導(dǎo)向器的孔穿入，并用T-salo夾鉗緊緊的夾住線鋸的兩端。線鋸穿入后，移去無(wú)齒鋼絲線鋸導(dǎo)向器，并保持線鋸的拉力。在切除23個(gè)椎體時(shí)，線鋸是插在1根細(xì)聚乙烯管中從椎板下穿過(guò)的。這種方法也適用于對(duì)側(cè)一方。 

17、0;  1113  切斷椎弓根和脊柱后部結(jié)構(gòu)的切除    在保持線鋸拉力的情況下，用一個(gè)特殊設(shè)計(jì)的無(wú)齒鋼絲線鋸操縱器將線鋸置于上關(guān)節(jié)突和橫突的下方。這樣操作的好處在于，置入線鋸的位置既環(huán)繞著椎板又環(huán)繞著椎弓根。隨著線鋸的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，椎弓根及脊柱的整個(gè)后部結(jié)構(gòu)（棘突、上下關(guān)節(jié)突、橫突和椎弓根）被一起切除了。椎弓根的截面（切割面）用骨蠟予以封閉以減少失血和防止腫瘤細(xì)胞的侵蝕。為保持因前柱節(jié)段切除后的脊柱穩(wěn)定性，需在脊柱后方給予臨時(shí)的器械固定。    112  步驟2：整塊椎體切除術(shù)（椎體前柱的切除） 

18、   1121  椎體周?chē)拟g性分離    首先，必須識(shí)別椎體雙側(cè)的節(jié)段動(dòng)脈。脊柱節(jié)段動(dòng)脈的分支已經(jīng)與神經(jīng)根分離并被結(jié)扎和切斷（圖3a）。這種操作暴露的節(jié)段動(dòng)脈剛好位于椎弓根切緣的外側(cè)。胸椎的神經(jīng)根止于受累椎體被切除的一側(cè)。先在穿過(guò)肋膜（或髂腰肌）和椎體之間平面的兩邊做鈍性分離。通常椎體外側(cè)的分離用彎曲的椎體刮勺是比較容易做到的。然后再將節(jié)段動(dòng)脈自椎體上分離。先椎體兩側(cè)的連續(xù)分離，后從椎體的前側(cè)用刮勺和外科醫(yī)師的手指謹(jǐn)慎仔細(xì)的分離大動(dòng)脈。當(dāng)外科醫(yī)師手后的指尖于椎體前匯合時(shí)，其擴(kuò)充和分離采用一系列刮勺，自最小規(guī)格開(kāi)始順序插入。一對(duì)最大號(hào)的刮勺用于抑制分離部位，以防止組織與器官的醫(yī)源性損傷，以及為前柱的手術(shù)操作創(chuàng)建足夠?qū)掗煹氖中g(shù)視野。    1122  線鋸?fù)ǖ?#160;   線鋸被置于椎體切割平面的近端和遠(yuǎn)端，在用針確定了椎間盤(pán)平面后，用V形鋸齒狀的骨鑿在椎體上開(kāi)1條凹槽。