風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床路徑

1、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版） 一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄用對(duì)象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日常活動(dòng)引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉

2、紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見(jiàn)）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動(dòng)正常或不明顯，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開(kāi)瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫

3、及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見(jiàn)，如心房顫動(dòng)等。重度二尖瓣狹窄可見(jiàn)二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴(kuò)大，右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出等。（3）超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖

4、可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，并測(cè)量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物

5、；正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防治：合并心房顫動(dòng)者，主要是控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律。對(duì)于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無(wú)抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可采用介入或外科手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為715天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-

6、10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、受體阻滯劑等；3.急

7、性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類(lèi)藥物；4.抗凝治療：華法林。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的情況。（九）變異及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：715天日期住院第1天住院第26天住院第715天主要診療工作 病史采集與體格檢查 描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖 上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案 常規(guī)化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸

8、片 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：確定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：調(diào)整治療方案，必要時(shí)請(qǐng)外科或介入專(zhuān)家會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 如患者出院，向家屬及患者交代出院后注意事項(xiàng)及用藥情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 藥物治療（參考治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血 腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒛δ?、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、肺功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查電解質(zhì)、心電圖等 復(fù)查胸片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等 復(fù)查胸片（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 入院宣教 完成心理與生活護(hù)理