選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合思路

1、選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合思路    作者：劉端勇 ，曾鴻鵠，趙海梅，程紹民，左志琴 【摘要】 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇， 治療 時(shí)多選擇或配伍蟲類中藥，然而由于蟲類中藥多有毒性，往往不為平常醫(yī)家和患者所接受，選擇蟲類中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)其順應(yīng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)和功效、辨證用藥等特點(diǎn)，以及抗炎、免疫等 現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)作用機(jī)制或途徑。 中國(guó) 【關(guān)鍵詞】 蟲類中藥； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 中西醫(yī)結(jié)合 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是世界公認(rèn)的難治病之一，其發(fā)病原因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用非甾體抗

2、炎藥、抗風(fēng)濕藥、激素等治療，然其副作用大，易復(fù)發(fā)，常不為人們普遍接受，中醫(yī)辨證論治遠(yuǎn)期效果較好，但一般中藥作用緩慢，多選作用峻猛之蟲類中藥，療效確切，但因其毒性一般醫(yī)家和患者不敢輕易涉足，故而我們?nèi)娼榻B選擇蟲類中藥治療RA的中西醫(yī)結(jié)合思路。 1 蟲類中藥治療RA的中醫(yī)思路 1.1 蟲類中藥治療RA的理論基礎(chǔ)及功效體現(xiàn)中醫(yī)認(rèn)為痹證多由正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致，常呈慢性進(jìn)行性過(guò)程，正虛邪戀，反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，外邪與痰瘀互結(jié)于經(jīng)脈，凝滯不通，停滯于骨骱，以致“痹病久則瘀入絡(luò)”，而致關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛加劇，皮下結(jié)節(jié)等其證多頑固難愈，非草木之品攻逐可以斬獲，

3、亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。為此，張仲景首創(chuàng)了蟲類搜剔通絡(luò)法。清代名醫(yī)葉天士在臨證指南醫(yī)案中提倡用蟲類藥物以搜剔宣通經(jīng)絡(luò)，并提出了“飛者升，走者降”的理論。大部分醫(yī)家認(rèn)為蟲類藥物大多具有藥性峻猛而非痰瘀膠結(jié)日久不用，故療頑癥沉疴、善走竄經(jīng)絡(luò)而搜風(fēng)剔絡(luò)、散結(jié)通陽(yáng)而祛濕化痰、 止痙破血而解痙止痛之功效。正如吳鞠通指出治療該病當(dāng)“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。以蟲類中藥血肉之質(zhì)，及動(dòng)躍攻沖之性，體陰用陽(yáng)，深化髓絡(luò)，搜剔絡(luò)邪以深透病根，攻逐邪積1。1.2 蟲類中藥治療RA的辨證用藥思路在治療RA的實(shí)踐過(guò)程中，蟲類中藥作為一類傳統(tǒng)中藥，同樣遵循辨證論治的基本

4、要求，遣方用藥，同時(shí)作為一類作用峻猛、略有毒性作用的生物活性中藥又具有其自身的特點(diǎn)。1.2.1 隨證加減在RA的治療過(guò)程中，根據(jù)不同的證以及相應(yīng)蟲類中藥的藥性和作用功效的不同加以選擇和應(yīng)用。用于治療痹證的蟲類藥主要有全蝎、蜈蚣、地龍、峰房、僵蠶、蠶砂、全蟲、白花蛇、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、烏梢蛇、蘄蛇等。常見(jiàn)的蟲類中藥隨證加減有3個(gè)方面，其一是按風(fēng)寒濕邪的偏勝分型治療選擇蟲類中藥，如風(fēng)干冷痹證選地龍、峰房、僵蠶、蠶砂以清熱通絡(luò)祛風(fēng)；風(fēng)寒濕痹選全蝎、蜈蚣、白花蛇以蠲痹通絡(luò)止痛。瘀血阻絡(luò)之痹選土鱉、穿山甲以破血化瘀。行痹者選用僵蠶、全蝎、蟬蛻為佳。著痹者選用蜈蚣、地龍為佳。痛痹者選用蜈蚣、全蝎、土

5、鱉蟲為佳。頑痹者常有氣滯血瘀，選用白花蛇、全蝎、蜈蚣為佳。熱痹、行痹頑痹均可添加地龍以清熱止痙，祛風(fēng)通絡(luò)2，3。其二，按病期病程分型治療選擇蟲類中藥，如急性發(fā)作期（活動(dòng)期）， 風(fēng)寒干冷乘虛侵襲人體，氣滯血瘀，可選烏梢蛇、穿山甲以祛風(fēng)通絡(luò)、止痙定痛；日久痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，可選全蝎、蜈蚣、蜂房等以搜剔竄透，蕩滌瘀濁；后期耗傷氣血，肝腎虧虛，可選蟲類藥等血肉有情之品 14。其三，不論證型如何均可選用者，概因RA多見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利，絡(luò)脈不通而痛，故均可運(yùn)用蛇類中藥以搜風(fēng)通絡(luò)止痛，如烏梢蛇、白花蛇、蘄蛇等2。臨床醫(yī)生在治療過(guò)程首先要分辨疾病的證候類型，根據(jù)證候的不同，恰當(dāng)選用相宜的蟲類中藥。1.2.2 隨癥加

6、減隨“癥”加減化裁主如果應(yīng)對(duì)疾病復(fù)雜的需要，抓住疾病的主要癥狀不同或病位不同，在主方的基礎(chǔ)上，選擇不同的蟲類中藥進(jìn)行治療。主要有按主要癥狀不同、按病位不同等選擇蟲類中藥，其一、主要癥狀性質(zhì)不同者，偏于風(fēng)者，加全蝎、白花蛇、烏梢蛇、穿山甲；偏于寒者，加蜈蚣、蜣螂蟲等；偏于濕者，加僵蠶、蜂房、九香蟲等；偏于熱者，加地龍等；舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑者，加土元等；身半以上加酒土元以載藥上行；寒濕甚者，加烏梢蛇、晚蠶砂等5；熱痹加地龍等；挾痰濕者加僵蠶等6；其二，按病位不同者，腰腹以上特別是肩背以上者，加全蝎、露蜂房等；腰以下久痛者加蜈蚣、炙山甲等。關(guān)節(jié)僵腫變形者，合用蜂房、僵蠶、蜣螂蟲等透節(jié)散腫；背部著痹疼

7、痛劇烈難受者，用九香蟲溫陽(yáng)理氣；病變?cè)谘拐?，合用烏蛇、蜂房、地鱉蟲等行瘀通督2。隨癥加減在蟲類中藥治療RA的運(yùn)用過(guò)程中，相對(duì)比較靈活，在辨證論治的原則下，有針對(duì)性地根據(jù)疾病癥狀選擇相應(yīng)的蟲類中藥投之，往往可以事半功倍。1.3 蟲類中藥治療RA的劑型選擇蟲類中藥作為治療RA中藥復(fù)方中的主要藥物，其運(yùn)用除了應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制劑量之外，尤為注意的還有該蟲類中藥的劑型，入中藥復(fù)方的蟲類中藥劑型有湯劑、酊劑、散劑、丸劑等，以散劑為多，也可幾種劑型均可，其劑型不同藥物的劑量也多有不同。如：湯、散劑均可的有全蝎、蜈蚣、蟋蟀、僵蠶、水蛭、地龍等其各自劑量也發(fā)生相應(yīng)的變化，朱良春老先生認(rèn)為以散劑灌裝膠囊最佳7，又如

8、有毒之斑蝥內(nèi)服3 g即可致人死亡，但其發(fā)泡灸療痹證療效確切，其運(yùn)用時(shí)只能研細(xì)末,加過(guò)量蜂蜜,制成綠豆大小的圓粒外用8。然制備湯、散、酊劑對(duì)藥物的影響特別大，其主要有效物質(zhì)基礎(chǔ)亦發(fā)生改變，為我們今后研究蟲類中藥不同炮制方法治療痹證的有效成分研究提供了思路。1.4 蟲類中藥治療RA的禁忌注意盡管蟲類中藥治療RA運(yùn)用廣泛，屢起沉疴，但蟲類中藥多為有毒之品，多含生物蛋白等自身特點(diǎn)的限制，在運(yùn)用過(guò)程中，我個(gè)人認(rèn)為還有很多方面需要辨證斟酌運(yùn)用，如非沉疴頑痹、體弱多病、月經(jīng)量多，血虛腎虧，小兒及肝腎功能衰退者慎用，勿犯虛虛之戒；由于蟲類藥富含異體蛋白，過(guò)敏體質(zhì)患者和孕婦禁用；蟲類中藥力強(qiáng)專攻，要把握邪去而不

9、傷正，中病即止；大凡蟲類藥均屬破氣耗血傷陰之品，不可過(guò)量、久服；嚴(yán)格控制各種蟲類中藥運(yùn)用劑量，注意炮制方法和服用方法；蟲類藥多性燥， 當(dāng)配以養(yǎng)血滋陰的當(dāng)歸、生地、熟地、女貞子、枸杞子、雞血藤、白芍、丹參等以制偏勝2，6，7。在有效監(jiān)控其不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密注意其運(yùn)用禁忌，通過(guò)辨證論治，我們就可以放心大膽的運(yùn)用蟲類中藥，充分完成并發(fā)揮蟲類中藥的最佳療效。 2 蟲類中藥治療RA的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思路 RA是一種累及滑膜及其周圍組織的自身免疫性疾病9以關(guān)節(jié)滑膜炎及對(duì)稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣?。盡管RA確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，大量的研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者的滑膜組織和滑膜液中，出現(xiàn)異常增多的免疫細(xì)胞(如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)、免疫分子(細(xì)胞因子、自身抗體、熱休克蛋白等)，提示這些物質(zhì)釋放或活化可能參與RA的發(fā)生和 發(fā)展 10。提示通過(guò)干預(yù)這些細(xì)胞或免疫分子的活化可能達(dá)到治療RA的目的。蟲類中藥治療RA的作用機(jī)制和途徑并不明確，我們初步考慮從如下幾個(gè)方面分析。2.1 消腫止痛途徑RA的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)就是關(guān)節(jié)腫痛、變形、晨僵。因而解除患者由于關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)所引起的關(guān)節(jié)腫脹疼痛是醫(yī)家首先要考慮的問(wèn)題，周敏等11觀察到全蝎乙醇提取物能明顯降低大鼠足跖腫脹度，明顯降低大鼠腋下肉芽腫的重量，說(shuō)明了全蝎乙醇提取物具有抗炎、消腫的作用。林建峰等12研究干蟻風(fēng)濕靈