脊柱結(jié)核的外科治療進展

1、脊柱結(jié)核的外科治療進展    【摘要】  近年來，結(jié)核的發(fā)病率不斷上升，而作為全身骨關節(jié)結(jié)核發(fā)病率首位的脊柱結(jié)核一直是骨科醫(yī)生研究的焦點。隨著對脊柱結(jié)核認識的不斷深入以及脊柱內(nèi)固定技術的不斷提高，近年來脊柱結(jié)核的治療發(fā)展迅速，尤其是外科治療取得了可喜的進步，在手術病例的選擇、術前準備、手術中技巧及術后處理等方面有了許多新的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)就此做一簡單綜述。【關鍵詞】  脊柱結(jié)核； 病灶清除； 硬化骨    Abstract: For the&#

2、160;past few years, incidence of tuberculotic disease inceased stablely, spinal tuberculosis, as the highest incidence of tuberculosis of bones and joints, has been the focus 

3、of the orthopedist study. With the development of recognization of spinal tuberculosis and spinal internal fixation technology, the treatment of spinal tuberculosis has been made&#

4、160;a great progress, especially in surgical therapy, many new ways have been found in selection of surgical cases, preparation of surgery, surgical skills and surgical postpr

5、ocessing. Now summarization is made in this paper.    Key  words：spinal tuberculosis；  excision of diseased tissue；  sclerotic bone    1  手術適應證   

6、; 在病灶清除術取得成功之前，脊柱結(jié)核病人只能接受保守治療，而其中還是有很多病人被治愈，由此可見，并不是所有脊柱結(jié)核的病人都需要手術。許建中1只對同期門診脊柱結(jié)核病人中的40%（260例）進行了手術治療。張西峰等2介紹了一種經(jīng)皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核膿腫的方法，對不合并嚴重畸形和嚴重神經(jīng)功能障礙脊柱結(jié)核膿腫效果良好。由此我們可以深刻體會到選擇合適的病例進行手術何其重要！許建中1總結(jié)了脊柱結(jié)核的絕對手術指證:（1）脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；(2)脊柱的穩(wěn)定性破壞；(3)脊柱嚴重或進行性后凸畸形。而膿腫、死骨和竇道形成則只能是脊柱結(jié)核的相對手術指征。  

7、;  2  手術時機    自1944年以來，隨著鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）等藥物的相繼問世，開始了結(jié)核病化學治療的新紀元。伴隨大量臨床病例的總結(jié)，術前應用抗結(jié)核藥物進行化學治療已經(jīng)成為共識。脊柱結(jié)核的化療應遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則3。有研究顯示4術后復發(fā)與手術前及手術后不正規(guī)化療密切相關（P<0.05）。大多數(shù)專家5認為的手術時機：術前正規(guī)化療24周，患者全身結(jié)核中毒癥狀明顯減輕或較輕，紅細胞沉降率(ESR)<60 mm/h，血紅蛋白(HGB)>100 g

8、/L，合并巨大寒性膿腫患者可在術前B超或CT引導下穿刺引流，合并明顯的脊髓神經(jīng)癥狀甚至出現(xiàn)截癱且化療無效的患者應盡早手術。需要特別說明的是ESR<60 mm/h只是一個相對概念，我們不能一味追求這些指標而延誤手術的最佳時機。連小峰等6報道2例ESR分別為96 mm/h和104 mm/h手術獲得成功。    3  病灶清除術    隨著上世紀50年代方先之等在我國首先應用病灶清除術取得成功以及后來“香港手術”的廣泛應用，“病灶清除術”作為在正規(guī)化療基礎上脊柱結(jié)核

9、治療的基本手術方式已經(jīng)得到廣大學者的一致認可。    3.1  病灶清除術式    3.2  清除范圍    多年來，“徹底的病灶清除”已經(jīng)在幾乎每一位骨科醫(yī)生的腦海中留下了深深的烙印。那么，到底何為“徹底”呢？翟東濱等10認為：病灶清除應該做到“相對徹底”?！跋鄬Α笔侵覆荒茈S意擴大清除范圍；“徹底”是指包括死骨、干酪樣壞死物質(zhì)、膿腫、結(jié)核肉芽、被破壞的椎間盤等的徹底清除。    而談到病灶清除，

10、近年來一些關于硬化骨的新發(fā)現(xiàn)和新觀點著實讓人耳目一新。臨床工作中發(fā)現(xiàn)：存在病椎椎骨硬化的患者行單純化療或傳統(tǒng)病灶清除術效果不盡如意。因為：（1）硬化壁環(huán)繞、封閉于病灶外圍，是抗癆藥物進入病灶的巨大屏障11。戈朝暉等12所做的基礎研究表明:利福平在硬化骨中的血藥濃度為（0.47±0.11） g/g，僅相當于正常骨組織的1/10。為最低抑菌濃度，而只有達到最低抑菌濃度的10倍才可達到有效殺菌濃度13。 (2)近年的統(tǒng)計資料顯示結(jié)核病患者的耐藥率高達46%，耐多藥者占10.7%，而且骨結(jié)核病灶中L型結(jié)核菌的存在與病變的復發(fā)及惡化有一定關系13。如果遺留在椎體中的結(jié)核菌耐

11、藥，那么就要由機體自身的防御系統(tǒng)來消滅結(jié)核菌，而結(jié)核病患者的自身防御系統(tǒng)一般較差，復發(fā)風險明顯增高。（3）硬化壁中存在結(jié)核病灶。組織病理學發(fā)現(xiàn)，82%的病例硬化壁中存在結(jié)核結(jié)節(jié)。經(jīng)統(tǒng)計學處理，2.54 mm范圍內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核小病灶的可能性為95%，因此硬化壁切除范圍不應小于4 mm11。必要時應該犧牲一些正常和亞正常骨，為植骨融合提供良好的骨床。  4  畸形矯正和脊柱穩(wěn)定    徹底的病灶清除必然導致更大的骨缺損和脊柱穩(wěn)定性的進一步下降，脊柱穩(wěn)定性的重建在脊柱結(jié)核治療中的重要意義已經(jīng)取得廣泛的共識

12、14。金格勒等4的研究顯示手術后病變部位未嚴格制動與脊柱結(jié)核術后復發(fā)密切相關。而脊柱的穩(wěn)定性重建是通過脊柱融合完成的，要達到脊柱融合固定是必不可少的，這也是脊柱結(jié)核治療原則之一。傳統(tǒng)方法要臥床半年以上，而采用內(nèi)固定后，患者34周即可下床活動，23個月可生活自理，而且內(nèi)固定要比外固定更可靠，更有利于植骨融合。目前內(nèi)固定的方式主要有兩種：（1）前路固定：長期以來許多學者認為細菌會增加在金屬表面的粘附，并可形成粘多糖生物膜層，阻止抗生素進入，從而反對置入內(nèi)固定。但Oga15等從細菌粘附的角度研究了鋼板不易被結(jié)核菌包裹，抗結(jié)核藥物仍能起作用的情況，為結(jié)核病灶清除術后置入內(nèi)固定提供了理論依據(jù)。前路內(nèi)固定

13、的優(yōu)點在于：經(jīng)前路病灶清除的同時，一期完成脊柱穩(wěn)定性的重建，術中不用翻身；更加直接的防止骨折塊滑脫、塌陷及吸收，從而能夠更好的維護脊柱的穩(wěn)定性和矯正畸形。（2）后路固定：經(jīng)后路固定可以避免內(nèi)固定物與病灶的直接接觸，有利于感染的控制。但同時也應該注意到，后路固定只是提供了脊柱的臨時穩(wěn)定，真正的有效穩(wěn)定必須依靠前路的椎間骨性融合。    總之，脊柱結(jié)核的外科治療已經(jīng)取得了空前的發(fā)展和成功，但在耐多藥病例的治療、進一步縮短化療周期和臥床時間以及如何進一步降低復發(fā)率等方面還有待進一步研究。【參考文獻】  1 許建中.對脊柱結(jié)核手術指

14、征和手術方式的再認識J.中國脊柱脊髓雜志，2006，12：889-890.2 張西峰，王巖，劉鄭生.經(jīng)皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核膿腫J.中國脊柱脊髓雜志，2005，9：528-530.3 吳啟秋.脊柱結(jié)核的化學治療J.中國脊柱脊髓雜志，2004，12：766-768.4 金格勒.脊柱結(jié)核術后復發(fā)危險因素的分析J.中國脊柱脊髓雜志，2007，7：516-519.5 羅卓荊，馬宏慶，陶惠人，等.全國脊柱結(jié)核治療專題座談會紀要J.中華骨科雜志，2007，9：669-670.6 連小峰，趙杰，馬輝，等.脊柱結(jié)核的手術指征及術式選擇J.中

15、華外科雜志，2006，16：1151-1152.7 廖智輝.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核J.醫(yī)學臨床研究，2005，5：696-697.8 周焯家.腰骶椎結(jié)核治療的方法選擇（附65例分析）J.中國矯形外科雜志，2008，15：1141-1143.9 閆傳柱.同時USS固定矯形植骨后路病灶清除治療脊柱結(jié)核J.中國矯形外科雜志，2004，17：1312-1314.10翟東濱，金大地.正確認識脊柱結(jié)核病灶清除術J.中國脊柱脊髓雜志，2006，8：565-567.11王自立.脊柱結(jié)核的病灶清除與融合固定問題J.中國脊柱脊髓雜志，2006，12：888-889.12戈朝暉，王自立，魏敏吉.利福平在脊柱結(jié)核患者不同組織分布的實驗研究J.中國脊柱脊髓雜志，2004，12：741-744.13楊偉宇，王自立.脊柱結(jié)核手術切除病灶組織的病理觀察及切除范圍探討J.寧夏醫(yī)學院學報，2005，2：119-120.14林羽.淺談脊柱結(jié)核的手術治療J.中國脊柱脊髓雜志，2006，12：885-887.15Oga M，Arizono T，Takasita M，et&#