電燒傷深度創(chuàng)面的整形修復(fù)

1、電燒傷深度創(chuàng)面的整形修復(fù)            【關(guān)鍵詞】  電燒傷    電燒傷是一種特殊原因燒傷，它雖然創(chuàng)面小，但對深部組織破壞性大，具有致殘率高、治療難度大、手術(shù)次數(shù)多等特點。筆者于1999年1月2004年10月采用整形外科的原則和方法共治療電燒傷患者22例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者22例，男20例，女2例;年齡752歲;燒傷面積:<1%TBSA14例，1%10%TBSA6例

2、，>10%TBSA2例;燒傷深度:均為深度或度創(chuàng)面，伴肌腱、骨關(guān)節(jié)損傷或外露10例;受傷部位:手部14例，頭頸部8例，足部6例，軀干3例，肢體其他部位6例，受傷電壓:220100000V;創(chuàng)面數(shù)目:全身同時有3處以上電燒傷創(chuàng)面者19例;合并癥:吸入性損傷1例，全身多處挫傷1例，頭皮血腫1例，頭皮裂傷1例，頭皮裂傷、肺挫傷及胸腔積液1例，感染性休克1例，舌裂傷1例;傷后當天入院15例，首次修復(fù)手術(shù)距入院的時間<3d10例，>7d7例;住院時間1298d，平均40.8d。1.2 治療方法 本組22例，換藥保守治療4例，其余18例接受手術(shù)治療，其中直接切除縫合7處，切除+植皮23處

3、，切除+皮瓣轉(zhuǎn)移7處（皮瓣轉(zhuǎn)移方式有:鄰指皮瓣1處，交腹皮瓣3處，食指背皮瓣1處，小腿外側(cè)逆行皮瓣1處，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣1處），截肢3例，截指（趾）3例。接受手術(shù)次數(shù):1次9例，2次6例，3次及以上3例。1.3 結(jié)果 本組22例患者，治愈20例，好轉(zhuǎn)2例。接受手術(shù)18例中，直接切除縫合7處，均期愈合;切除+植皮23處。期愈合20處，另外郵票植皮2處;切除+皮瓣轉(zhuǎn)移7處，期愈合4處，1處皮片部分壞死患者因損傷深及膝關(guān)節(jié)而再次行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治愈;1例皮瓣遠端壞死而行補充植皮治愈，1例2處交腹皮瓣因蒂部扭轉(zhuǎn)、血運障礙而出現(xiàn)皮瓣遠端壞死經(jīng)換藥治愈，其余病例均經(jīng)換藥治愈，經(jīng)3個月5年隨訪，患者術(shù)后外形及

4、功能恢復(fù)滿意，患者生活均能自理。2 討論 電燒傷是一種特殊原因燒傷，它雖然創(chuàng)面小，但對深部組織破壞性大，具有致殘率高、治療難度大、手術(shù)次數(shù)多等特點。電燒傷創(chuàng)面的理想治療方法是切除失去活力的組織，應(yīng)用皮瓣一期覆蓋，早期修復(fù)創(chuàng)面 1 。但部分患者創(chuàng)面治愈后形態(tài)與功能欠理想。為了達到更為理想的效果，筆者采用了整形外科的技術(shù)和方法，這是因為整形的目的是改善或恢復(fù)生理功能和外貌。而無菌技術(shù)、無創(chuàng)傷操作、張力適度的縫合、無死腔形成、無創(chuàng)面遺留是燒傷整形再造外科手術(shù)的主要原則 2 ，注意“精神因素，形態(tài)與功能，創(chuàng)造性和原則性，廣泛的學(xué)科基礎(chǔ)，精巧、細致的操作作風，審美觀點”是整形外科的特點與要求 3 。在臨

5、床治療中將這些整形的方法和原則運用于治療電燒傷病例中，可使電燒傷患者的創(chuàng)面得到較好的修復(fù)，外形和功能滿意。    2.1 選擇手術(shù)時機，盡早手術(shù) （1）入院時全身情況穩(wěn)定者，盡快完善各項檢查及術(shù)前準備，在入院后23d內(nèi)施行手術(shù)。（2）對有復(fù)合傷的電燒傷患者，復(fù)合傷不影響全身情況及手術(shù)進行時，其處理同（1）;否則先處理合并癥，待期手術(shù)。此外，患者住院時行清創(chuàng)換藥，對有深在傷口且有滲出者，清創(chuàng)后創(chuàng)面涂絡(luò)合碘或10%磺胺嘧啶銀懸液后予以包扎;創(chuàng)面干燥平整者予以暴露并外涂絡(luò)合碘預(yù)防感染。有學(xué)者認為電損傷后8h內(nèi)是救治受傷肢指的最佳時機 4 ，因此，我們應(yīng)盡早安排手術(shù)。但是

6、由于受患者入院時間、經(jīng)濟條件、對病情的認識和重視程度、對受傷和手術(shù)的心理準備以及心理承受能力、家屬的態(tài)度以及可能出現(xiàn)的繼發(fā)性壞死等因素的影響，很難做到傷后8h內(nèi)手術(shù)。本組有4例患者因傷口小而拒絕手術(shù)要求行換藥治療。    2.2 徹底清除壞死失活組織 對燒傷壞死組織未溶解的創(chuàng)面，沿深度或度燒傷創(chuàng)面與正常皮膚交界處切開，然后逐層探查，切除壞死的皮膚、皮下脂肪、肌肉肌腱、咬除壞死的骨皮質(zhì);對燒傷壞死組織已開始溶解的創(chuàng)面，先行清創(chuàng)或換藥培育健康的肉芽組織，控制感染;對早期手術(shù)壞死組織不能明確判斷者，采用較保守的治療方法即于擴創(chuàng)創(chuàng)面上注射亞甲藍 1 ，然后用凡士林紗布或輻

7、照氟銀鋅豬皮包扎，23d后第二次手術(shù)時徹底清除壞死組織修復(fù)創(chuàng)面。由于早期清創(chuàng)時判斷電燒傷的深部組織壞死范圍有困難，同時肌肉可因血管進行性栓塞、水腫壓迫和炎癥而發(fā)生進行性壞死，因此早期切除壞死組織有可能不徹底 1 。雖然磁共振和彩色多普勒檢查有助于電燒傷后肌肉和血管損傷的診斷及其治療，但尚在探索，并未成熟和推廣，而且這些設(shè)備也并未普及至基層醫(yī)院，所以暫時仍根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來判斷并決定手術(shù)清創(chuàng)的程度。正因為如此，在早期處理的病例中因經(jīng)驗不足出現(xiàn)判斷失誤，以至出現(xiàn)修復(fù)方式選擇不當和皮片壞死。    2.3 創(chuàng)面的整形修復(fù) 根據(jù)創(chuàng)面情況，即創(chuàng)面的部位、深淺、大小以及有無

8、肌腱、神經(jīng)、血管、骨和關(guān)節(jié)外露，選擇創(chuàng)面修復(fù)方法:（1）對創(chuàng)面小、周圍組織移動性好的創(chuàng)面在病灶清除后予以皮下游離直接縫合或行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);（2）對創(chuàng)面基底血運好，軟組織缺損不多的創(chuàng)面，采取整張全厚或中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面;（3）對有肌腱、骨和關(guān)節(jié)外露而無法用周圍軟組織覆蓋的創(chuàng)面，選用皮瓣修復(fù)。本組 患者22例，14例燒傷面積<1%，占63.6%，腹壁皮膚燒傷僅1例，這也支持電燒傷患者大多數(shù)創(chuàng)面較小，伴腹部燒傷者少，因此供皮區(qū)較充裕，為手術(shù)提供較好的條件 5 的觀點。因此在電燒傷治療過程中若運用整形外科的原則和方法完全有可能使患者創(chuàng)面修復(fù)后的遠期效果更為滿意。本組切除+植皮23處，20處

9、期愈合，這也支持“對無骨、肌腱、血管和（或）神經(jīng)外露的創(chuàng)面采取大張中厚皮片移植，療效較好 6 ”的觀點。另外本組所使用的皮瓣7處，均為隨意皮瓣，這是因為此類皮瓣具有取材方便，供皮區(qū)損傷小，而且操作簡單，省時間，手術(shù)容易掌握等優(yōu)點。本組未遇到必須使用游離皮瓣或大型皮瓣修復(fù)的電燒傷病例，2例燒傷面積>10%的患者，均用密植郵票狀皮片修復(fù)。    2.4 其它 電燒傷具有多發(fā)性、跳躍狀和節(jié)段狀等特點 1 ，因此傷口數(shù)目多，部位不定。本組病例絕大多數(shù)患者有3處以上的創(chuàng)面，其中1例患者頭頂有一處燒傷，2天后因患者訴說頭皮痛才檢查發(fā)現(xiàn)，這一方面是因為頭發(fā)的遮蓋使之隱蔽，另一方面是因為查體不全面、不仔細所致。電燒傷時因電休克、昏迷而可能摔倒致合并傷，本組病例合并有頭部、胸部、皮膚軟組織的損傷，因此對電燒傷患者應(yīng)做全身細致的查體，不僅包括皮膚，而且應(yīng)注意有無內(nèi)臟的損傷。近代燒傷治療包括早期救治和后期康復(fù)兩大部分，而且康復(fù)治療是燒傷治療這個系統(tǒng)工程中非常重要的組成部分。康復(fù)治療現(xiàn)在逐漸被人們所重視 7 。在電燒傷創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者逐漸加強患肢功能鍛煉、局部按摩、水療、彈力套壓迫療法、瘢痕敵貼敷 8 。這些康復(fù)方法已被證明行之有效，但這需要耐心和恒心。因此需向患者及其家屬反復(fù)解釋說明這些方法的意義，督促其長期堅持，直至瘢痕軟化成熟。參考文獻