183-202學(xué)術(shù)精華

1、學(xué) 術(shù) 精 華 一、熟諳傷寒學(xué)說，學(xué)識獨具匠心 于氏學(xué)醫(yī)，受其父影響，對于仲景學(xué)說有較深入的研究，尤其對于傷寒論之真諦領(lǐng)悟最精，曾編著有傷寒論釋義一書，供中醫(yī)和西學(xué)中學(xué)員使用。他研究傷寒論的最大特點是深究善思，尊古不泥，對于歷代醫(yī)家研究傷寒論所提出的觀點敢于大膽質(zhì)疑，發(fā)表己見。 他提出，傷寒論原書篇名，均言“辨××病脈證并治”，論中井無“六經(jīng)”二字，故后世所說的“六經(jīng)辨證”，實非仲景原意，應(yīng)把它理解為是“六病”的代名詞。傷寒論中既言“病”字，又言“脈證并治”，可見仲景對病、證、脈、治，各有特定含義。 他認(rèn)為，所謂“六病”，即指太陽病，少陽病，陽明病；大陰病，厥陰病，少陰病。

2、此六個病類，是外感熱病在發(fā)展過程中不同階段的病理反應(yīng)，它包括病因、病位、病性、病勢和病機等內(nèi)容。而傷寒論中的“證”，是綱中之目，病中之證，如太陽病中有麻黃湯證、桂枝湯證，少陽病中有小柴胡湯證等即是。 “證”的組成部分稱“癥”，如頭痛、發(fā)熱、惡寒、項強、脈浮等，這些都是單獨的癥狀。臨證時，就是通過四診對疾病的癥狀進(jìn)行綜合歸納，分析判斷，從而確定疾病的病位（表里）、病性（寒熱）、病勢（虛實）、病因和病機，即根據(jù)致病因素作用于人體后陰陽氣血等病理變化的結(jié)果，進(jìn)而確立“證”的診斷。所以說，“證”是對疾病發(fā)展過程中病理變化的高度概括，它比“癥”更能揭示疾病的本質(zhì)。 傷寒論集癥為證，隨證立法，依法處方，見

3、斯證即用斯方，用斯方即遣斯藥，理、法、方、藥一線貫串，絲絲入扣，這是傷寒論辨證用藥的主要特點。故在鉆研傷寒論時，應(yīng)該注意區(qū)別病、證、癥的含義及其運用。 中醫(yī)治病，首別陰陽，根據(jù)現(xiàn)代病理分析，陰病、陽病，是一個整體性的大證候系統(tǒng)，它是正邪斗爭所產(chǎn)生的整體性病理反應(yīng)的總綱；而傷寒論中所說的“六病”即是從屬于陰、陽二病整體性大證候系統(tǒng)的分支證候系統(tǒng)；“脈證并治”中的“證”，則是分支證候系統(tǒng)中的小證候系統(tǒng)；而“癥”是單獨癥狀，是“證”的組成部分，一般不起臨床診斷的決定性作用。弄清楚“陰陽”、“六病”、“證”、“癥”的含義及其相互間的關(guān)系，對于探討傷寒論這部古典醫(yī)著的學(xué)術(shù)思想和實用價值，就可謂入室有門、

4、登山有徑了。所以，于氏在傷寒論教學(xué)中一再強調(diào)，若從歸納的角度看，傷寒論是一部“集癥為證，類證為病，統(tǒng)病為綱”的中醫(yī)證候診斷學(xué)和證候病理學(xué)；若從分析的角度看，傷寒論則是一部“以陰陽為綱，綱中分病，病中辨證，隨證立法，因方譴藥”，“以證為主，病癥結(jié)合”的中醫(yī)臨床治療學(xué)。 鑒于這些認(rèn)識，于氏早在二十世紀(jì)七十年代初期，就從中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的高度提出，傷寒論這樣一個有一定結(jié)構(gòu)關(guān)系的整體性的證候病理系統(tǒng)，是中醫(yī)辨證論治的特點，從此可以派生出證候診斷學(xué)、證候藥理學(xué)、證候治療學(xué)，再進(jìn)一步發(fā)展，則可形成既具有民族特色、又具有現(xiàn)代科學(xué)水平的生理與病理結(jié)合、整體與局部結(jié)合的新的醫(yī)學(xué)理論、診斷技術(shù)和治療方法等。因此，對

5、于證候病理學(xué)的研究，是實現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論現(xiàn)代化的一個重要課題。 “六病”的先后排列順序，在傷寒論原書中是太陽病，陽明病，少陽?。惶幉?，少陰病，厥陰病。對此，歷代醫(yī)家看法不盡一致，主要爭論點在于少陽病和厥陰病的位置。于氏根據(jù)病情發(fā)展的實際情況，以及陰陽、表里、寒熱、虛實和臟腑經(jīng)絡(luò)等病變的相互關(guān)系分析，提出“六病”的順序應(yīng)以太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、厥陰病、少陰病為妥。這種觀點，既符合陰陽表里的病邪傳變規(guī)律，又符合病情輕重的發(fā)展變化，故在傷寒論研究的領(lǐng)域中占據(jù)相當(dāng)位置。 為能反映于氏對傷寒論研究的概貌，茲將其對傷寒論病證分型層次及六病證治綱要的認(rèn)識概括如下： （一）病證分型層次 陰陽六病證癥

6、狀 （病綱） （綱中分?。?（病中辨證） （證由癥集） （二）六病證治綱要 1.太陽病（表證） 多為外感熱病的初期階段，病位在肌表，病因為風(fēng)寒傷表，病機屬營衛(wèi)失調(diào)，主證為發(fā)熱惡寒、頭項強痛、肢體酸疼、脈浮等，治則為解表。因人體正氣有強弱，感邪有輕重，病因有不同，故臨床上又可分以下三型。 (1)傷寒證（表實證） 病因：風(fēng)寒傷衛(wèi)。 病機：風(fēng)寒外束，玄府閉塞，陽郁不發(fā)。 主證：除上述主證外，尚有無汗，脈浮緊。 治則：辛溫解表發(fā)汗。 主方：麻黃湯。 (2)中風(fēng)證（表虛證） 病因：風(fēng)傷營衛(wèi)。 病機：風(fēng)中肌表，營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守。 主證：除上述主證外，尚有汗出，惡風(fēng)，脈浮緩。 治則：辛溫解肌，調(diào)

7、和營衛(wèi)。 主方：技枝湯。 (3)溫?zé)嶙C（風(fēng)熱證） 病因：風(fēng)熱傷表。 病機：風(fēng)熱傷表，營衛(wèi)失調(diào)，內(nèi)外俱熱。 主證：發(fā)熱微惡寒，或發(fā)熱不惡寒，頭痛項強，肢體酸痛，口渴，汗出或無汗，脈浮數(shù)。 治則：辛涼解裘。 主方：銀翹散、桑菊飲。 2.少陽?。ò氡戆肜镎鳎?為外感熱病的進(jìn)一步發(fā)展，病邪內(nèi)傳，但尚未至陽明里熱實證階段，僅在半表半里之間。 病因：邪熱內(nèi)傳，侵入半表半里。 病機：邪熱鑾于胸脅，肝膽不舒，脾胃失和，正邪相搏，正勝則熱，邪勝則寒，故往來寒熱。 主證：寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，目眩，脈弦。 治則：寒溫并用，清補兼施，疏肝調(diào)胃，和解少陽。 主方：小柴胡湯。 3.陽明?。?/p>

8、證，實熱證） 為外感熱病的極期，病位在里，在胃腸。臨床可分以下三型： (1)陽明經(jīng)證（熱證） 病因：內(nèi)熱盛實。 病機：熱傷陰津。 主證：壯熱，汗出，口渴引飲，小便短赤，舌紅苦黃，脈象洪大。 治則：清熱護(hù)陰。 主方：白虎湯。 (2)陽明腑證（實熱證） 病因：內(nèi)熱熾盛。 病機：熱盛傷律，腸燥便結(jié)，甚則傷神。 主證：除熱證證候外，腹?jié)M硬痛，大便燥結(jié)，潮熱盜汗，脈沉有力，甚則出現(xiàn)煩躁譫語，循衣摸床，微喘，直視等嚴(yán)重證候。 治則：瀉下清熱。 主方：承氣湯類。 (3)脾約證（腸燥證） 病因：陰津素虧，虛熱內(nèi)結(jié)。 病機：素體陰虛，胃強牌約，水律不能四布而只下輸膀胱。 主證：小便數(shù)，大便難，不更衣，無所苦，趺

9、陽脈浮而澀。 治則：養(yǎng)陰行氣，潤下通便。 主方；麻于仁九。 4.太陰?。ɡ锾摵C） 陽明太陽同主消化系統(tǒng)疾患，倡陽明主胃，大陰主牌，兩病的病機相反，即陽明病為胃腸熱實證，太陰病為胃腸虛寒讓，故有：“實則陽明，虛則太陰”之說。 病因；寒濕傷中。 病機：脾胃虛寒，運化失司。 主證：腹?jié)M而吐，食不下，自利，口不渴，時腹自痛，脈緩弱，苔白而膩。 治則：溫中健脾。 主方：理中湯。 5.厥陰?。ê疅徨e雜證） 為外感熱病之較后階段，病情較為復(fù)雜，屬于寒熱錯雜證候。 病因：寒邪內(nèi)盛，熱邪深伏，寒熱錯雜。 病機：陰陽之氣不相順接。 主證：其臨床特點為寒熱交錯，虛實并見。由于病理機制復(fù)雜，臨床上可歸納為上熱下寒證

10、、厥熱勝復(fù)證、厥逆證、下利吐 證等不同類型。 治則：臨證必須細(xì)心診斷，謹(jǐn)慎處理，根據(jù)不同病證，熱者宜清宜下，寒者宜溫宜補，寒熱錯雜者宜寒熱并用、補瀉兼施。 主方：根據(jù)不同病證，分別選用烏梅丸、黃連場、白頭翁湯、小承氣湯、四逆湯、吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆場等方。 6.少陰?。êC、熱化證） 為外感熱病發(fā)展過程中最后和最危重階段，此時正氣極虛，陽氣衰微，營血不足，病位在里，累及心腎。其證可見脈微細(xì)，但欲寐，惡寒蜷臥，手足不溫，下利清谷，小便清長，舌淡而潤等 少陰病的臨床表現(xiàn)，除上述主證外，由于病人素體的強弱不同，可分為寒化和熱化兩大類型。 (1)寒化證：為少陰虛寒本證。 病因：寒邪傷陽 病機：心腎陽虛

11、。 主證：惡寒，肢厥，下利清谷，欲寐，脈微細(xì)。 治則：回陽救逆。 主方：四逆湯。 (2)熱化證：為少陰變證，或稱“似少陰證?！?病因：素體陰虛。 病機：熱傷陰血，陰虛陽郁。 主證：下利口渴，心煩不得臥，四肢冷，咽痛，咽中生瘡，或口燥咽干，腹脹便結(jié)，熱結(jié)旁流，下利純清水等。 治則：根據(jù)不同證情，分別采用清熱滋陰、安神除煩，或滋陰利水、分消濕熱，或散陽郁，或急下存陰等治法。 主方：分別選用黃連阿膠湯、豬苓湯、豬膚場、四逆散、大承氣湯等方。 二、強調(diào)科學(xué)診斷，力倡病證結(jié)合 于氏中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底深厚，臨床實際經(jīng)驗也很豐富。他在內(nèi)、婦、兒、外各科疾病的辨證論治方面特別強調(diào)科學(xué)辨證的診斷和辨病與辨證結(jié)合。

12、他認(rèn)為，為了提高對疾病辨證診斷的準(zhǔn)確性，克服處方用藥的盲目性，臨床診治疾病，就應(yīng)該辨病和辨證相結(jié)合。傷寒論一書，就是辨病和辨證相結(jié)合的典范。傷寒論每一篇都以“辨××病脈證并治”命名，其中條文也是既講病又講證。如“辨太陽病脈證并治”篇中，就有太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證，還有蓄水證、蓄血證等；“辨陽明病脈證并治”篇中也有陽明經(jīng)證（熱證）、陽明腑證（實熱證）等。其他各篇也是如此。這些都說明病和證是一種疾病不可分割的兩個側(cè)面。臨床診治疾病，既要識病，又要辨證。只有在診斷上病證俱明，治療上病證結(jié)合，才能確保治療無誤，療效卓著。 這種診斷和治療上的病證結(jié)合，不僅適用于中醫(yī)的病和中醫(yī)的證的結(jié)

13、合，同樣也適用于西醫(yī)的病和西醫(yī)的證的結(jié)合。于氏認(rèn)為，疾病是致病因素作用于人體后所發(fā)生的綜合性反應(yīng)，當(dāng)機體由正常的生理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓５牟±頎顟B(tài)時，機體內(nèi)部就有機能性和器質(zhì)性的改變，這些改變可通過病的主觀感覺（癥狀）和客觀檢查（包括物理檢查和實驗室檢查等）反應(yīng)出來，中西醫(yī)都是通過以上的病理現(xiàn)象對疾病進(jìn)行診斷的，但中醫(yī)側(cè)重于證，而西醫(yī)則側(cè)重于病。 中醫(yī)的證是指機體對致病因素所產(chǎn)生的主觀和客觀的反應(yīng)，是致病因素和機體反應(yīng)的總和，也就是局部病變與病理反應(yīng)的總和。它概括了中醫(yī)的病因、病機、臨床癥狀和診斷，并提示了治療原則。如感冒，在西醫(yī)只是根據(jù)病因的不同，而有普通感冒和流行性感冒之分；在中醫(yī)則必須根據(jù)辨證

14、作出診斷，并指導(dǎo)治療。中醫(yī)根據(jù)證候不同，將感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒，并有挾暑、挾濕的不同。僅風(fēng)寒感冒中還有風(fēng)寒表實證和風(fēng)寒表虛證的區(qū)別。故治療亦有辛溫解表、發(fā)汗平喘和解肌發(fā)表、調(diào)合營之不同。 西醫(yī)的病，是根據(jù)病因、病位和典型癥狀（包括物理檢查和實驗室檢查）而確定的。如肺結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、十二指腸潰瘍、血小板減少性紫癜等。 從病和證的關(guān)系上看，二者都是同一疾病不可分割的兩個方面。但西醫(yī)的治療長于辨病，故在診斷上側(cè)重于病因、病位，而兼顧整體，治療用藥上重視祛邪而兼顧扶正，著重于消除疾病的外在因素，故可認(rèn)為西醫(yī)診治疾病是以病為主，以證為輔。而中醫(yī)治療長于辨病，故在診斷上側(cè)重于整體而兼顧局部，在治療

15、用藥上重視扶正而兼顧祛邪，注重調(diào)動機體內(nèi)在的抗病能力，故可認(rèn)為中醫(yī)診治疾病是以證為主，以病為輔。 由于歷史條件的限制，中醫(yī)辨證雖然有時失于抽象籠統(tǒng)，而西醫(yī)辨病相對比較確切，對于疾病發(fā)生、變化的物質(zhì)基礎(chǔ)觀察比較細(xì)致，但因受機械唯物主義觀點影響，又容易忽視整體，陷入機械的局部觀點。因此，就整體性及辨證論治來說，中醫(yī)能夠同中求異，異中求同，方法靈活，照顧全面，的確優(yōu)于西醫(yī)。但就運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段診斷和治療疾病這一點來說，西醫(yī)則優(yōu)于中醫(yī)。所以，要想全面而準(zhǔn)確地認(rèn)識和處理疾病，就必須實行中西醫(yī)結(jié)合，即要求在診斷上既要符合現(xiàn)代科學(xué)的認(rèn)識，又要體現(xiàn)中醫(yī)辨證的思維，在治療方法和藥物運用上，又要盡可能符合當(dāng)時

16、病與證的實際情況，使非特異性的“證”的治療與特異性的“病”的治療相互協(xié)調(diào)，密切結(jié)合，使中西醫(yī)兩種認(rèn)識長短互補，才是比較理想的。 當(dāng)然，這種病證結(jié)合，絕不是機械地針對病因、病位，而重要的是著眼于致病后整體反應(yīng)的證，也就是不單單著眼于病因的解除，而更重要的是著眼于病人機體的調(diào)整。要做到這一點，就必須處理好辨證與辨病之間的以下三種關(guān)系： （一）一種疾病，因致病因素的強弱和機體抗病能力的不同，在臨床上，每個人的證候表現(xiàn)就不完全相同。這種情況，雖是同一種疾病，但因每個人的證候不同，所以治法也就不完全一樣。這在中醫(yī)稱之為“同病異治”。如感冒風(fēng)寒表實證，用辛溫發(fā)汗法治療，風(fēng)寒表虛證用辛溫解肌法治療，風(fēng)熱表證

17、則用辛諒解表法治療，即屬于此類范疇。 又如“胃潰瘍”是西醫(yī)的病名診斷，就局部來說它是科學(xué)的，但就整體來說又不完全確切。因為這個診斷并不能反映出機體總的情況和個體的差異性臨床上我們常?？吹酵菨儾。械娜讼怖涫?，有的人喜熱食，有的胃脘刺痛，有的則為鈍痛，還有的人兼有面黃肌瘦、周身乏力等。每個人在整體反應(yīng)上并不完全相同，所以在診斷上就應(yīng)既辨病，又辨證，既要明確“胃潰瘍”的診斷，又要分清是虛寒證、實熱證，還是氣滯血瘀證等，然后才能給以恰當(dāng)?shù)闹委?，無疑會提高中醫(yī)治病的療效。 （二）一種疾病，在不同的發(fā)展階段，可出現(xiàn)不同的證候。這種情況，雖然也是一種疾病，但因發(fā)展的不同階段，其正邪消長的變化不同，表現(xiàn)

18、的證候也就不同。中醫(yī)治病以證為主，證候相同，治法即大致相同；證候不同，則必須根據(jù)具體憎況，采取不同的相應(yīng)措施，才能收到良好的效果。如腸炎一病，中醫(yī)認(rèn)為，初期可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒而瀉等證，屬協(xié)熱下利，在治療上就要外解表邪，內(nèi)清濕熱，用葛根芩連湯較為適宜。若沒有發(fā)熱惡寒的表證，只是內(nèi)熱下利，則用清熱止利的黃芩湯治之即可。著病精進(jìn)一步發(fā)展，表熱里熱全退，正氣虛弱，疾病由陽轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)水瀉、完谷不化，這是脾氣虛衰，故治宜健脾益氣，用參苓白術(shù)術(shù)散類方劑為妥。若再進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)肢冷、脈細(xì)，此時不僅氣虛，而且陽也虛，因此在治療上就要用補氣回陽的附子理中湯類方劑。若兼腰酸腿困、五更泄瀉，則不但脾陽虛，且腎陽亦虛，治

19、療就需用四神丸加味溫補牌腎。若滑脫不止，是中氣下陷，又需補氣升提、澀腸固脫為治，藥加黨參、黃芪、柴胡、升麻、赤石脂、 子等方能奏效。但疾病往往又是錯綜復(fù)雜的，有時水瀉、完谷不化、腹痛而又有下墜感、大便夾有膿血粘液者，此為寒熱錯雜、虛中挾實之證，在治療上就必須攻補兼施、扶正而祛邪，選連理場治之。方中理中湯溫中補虛，加黃連以清熱祛邪，于理于法，均切病機。這種辨證論治，隨證用藥，就不單純從腸道感染這個外團(tuán)著眼，而是將整體反應(yīng)的“證”作為主要著眼點。這種以證為主，兼顧病因的治療方法，也就是以證為主、病證結(jié)合的治療方法，其臨床療效是良好的。 （三）多種疾病，在發(fā)展過程中的某一階段，可出現(xiàn)相同的證候。這是

20、因為人體的組織結(jié)構(gòu)和機能雖不盡相同，但就總的人體來說是有其共性的。因此，各種疾病的病理現(xiàn)象，亦必然會有共性之處。有共性的病理基礎(chǔ)，就會有共性的證候征候表現(xiàn)，也就必然會有共性的治療方法。這種方法是非特異性的，中醫(yī)稱之為“異病同治”。如臨床表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿者，屬中醫(yī)的半表半里證或少陽證，不管見于外感熱病，還是內(nèi)傷雜病，均可用小柴胡湯加減治療。又如臨床證候表現(xiàn)為腰酸腿困、頭昏耳鳴、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，為腎陰虛，這一證候，無論是見于肝炎患者，或是腎炎患者，抑或神經(jīng)衰弱及其他疾病患者，都可用六味地黃湯加減治之。 總之，于氏通過長期的醫(yī)療、教學(xué)和科研實踐體會到，審證求因，辨證論治

21、，科學(xué)診斷，病證結(jié)合，乃是中醫(yī)學(xué)的特點和精華，也是中醫(yī)學(xué)今后發(fā)展不可忽視的研究方向 三、診病善抓主證，治療善用經(jīng)方 于氏在臨床實踐中特別重視仲景方藥的研究，臨床運用經(jīng)方治病已達(dá)到圓融嫻熟，得心應(yīng)手之境界。他常以小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大青龍湯等方加減治療感冒；以麻杏石甘場、桂枝加厚樸杏子湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等方加減治療氣管炎、肺炎、肺氣腫等咳喘病證；以半復(fù)瀉心湯、旋覆花代赭湯、理中場、大小建中湯等方加減治療胃??；以酸棗仁湯、梔子豉湯等方加減治療神經(jīng)衰弱，虛煩失眠；以柴胡加龍牡湯、桃核承氣湯等方加減治療癲癇、精神病；以葛根芩連湯、黃芩湯、白頭翁湯、理中場、桃花湯等方加減治療各型瀉??；以越婢

22、加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯、五苓散、真武湯等方加減治療急、慢件腎炎、腎病綜合征；以桂麻各半湯加減治療蕁麻疹、皮膚瘙癢等癥；以麻杏苡甘湯和四物湯加味治療面部黃褐斑、扁平疣；以桂枝加葛根湯、桂校加附子湯加減治療頸椎病、肩周炎、顏面神經(jīng)麻痹等?。灰渣S芪桂枝五物湯、桂技芍藥知母湯等方加減治療風(fēng)寒濕痹；以桃核承氣湯加減治療跌仆損傷性疾患；以甘桔湯、苦酒湯等方加減治療咽喉炎癥、聲帶水腫；以溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散、桂技茯苓在棗場等方加減，治療婦科月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、子宮肌瘤等；以茵陳蒿湯等方加減治療黃疸；以承氣湯、麻子仁丸等方加減治療習(xí)慣性便秘等。 于氏在臨證運用經(jīng)方治病時，最善于從病人復(fù)雜的主訴、癥狀和體征表現(xiàn)中抓

23、住主證，并針對主證作出科學(xué)辨證的診斷，再根據(jù)科學(xué)辨證的診斷，合理選方用藥，給以恰當(dāng)治療。 仍以感冒為例，于氏根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗，認(rèn)為我國北方的感冒病人中，柴胡桂枝湯證是一個常見的證候。其原因是在門診感冒病人中，大多是發(fā)病二、三日后前來就診，當(dāng)時病人的臨床表現(xiàn)往往既有惡寒發(fā)熱、頭痛身疼等表證，又有口苦、咽干、不欲飲食、胸脅滿悶等半表半里證。根據(jù)這些證候分析，顯系太陽、少陽合病。因兩經(jīng)合病，所以在治療上也兩法合用，將小柴胡湯與桂枝湯合方相組，即成柴胡桂枝湯方。作為治療感冒的一個常用方劑，其理其法，均與傷寒論151條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔， 心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”

24、的經(jīng)旨甚為合拍。臨證運用時，可在此主方的基礎(chǔ)上隨證加減。如頭痛甚者加菊花、蔓荊子；肢體酸痛甚加桑枝、玄胡；項強者加葛根；咽痛者去桂枝，加桑枝、玄參、牛蒡子；咳者加茯苓、杏仁等。 又如萎縮性胃炎患者，多表現(xiàn)為胃脘脹滿，納各不馨，食后不化，但疼痛一般不甚明顯。于氏則據(jù)此病情，抓住“脹滿”這一主證。按傷寒論中寒熱痞證進(jìn)行論治。傷寒論154 條云：“苦心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！备鶕?jù)本條經(jīng)義，以半夏瀉心湯作為治療萎縮性胃炎的主方，并結(jié)合臨床辨證，靈活加減，其療效是確切的。 于氏在經(jīng)方的加減變化上非常靈活，獨具特色。他認(rèn)為，古今時宜有差別

25、，疾病也必然有變化。以古方治今病，必須師其意，循其法，而不泥其方；遣其方，用其藥，而不拘其量。要具體情況具體對待，方為圓機活法，絕不能把仲景學(xué)說視作教條而僵化對待。只有這樣，才不失仲景本義，才真正符合仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（傷寒論16條）的大道尊旨。 如他在使用小青龍加石膏湯治療哮喘病時，常加入射干、地龍、海螵蛸、茯苓、杏仁等解痙平喘、止咳化痰之品，以增強療效；治療膽囊炎、膽石癥時，常在四逆散或大柴胡湯方的基礎(chǔ)上加入金錢草、海金沙、蒲公英、連翹、郁金、香附、五靈鵬、生蒲黃、二丑等以加強清熱解毒、理氣通瘀、利濕排石的作用；治療冠心病常以栝蔞薤白桂枝湯為主方，根據(jù)不同病情分別加入

26、育陰潛陽，或益氣養(yǎng)陰，或化瘀通脈之品；治療早期肝硬化，常以桂枝茯苓湯配合柴胡疏肝散加減化裁。由于他遣方合理，選藥精當(dāng)，加減得法，所以臨床療效多較滿意。 于氏在學(xué)術(shù)上從不執(zhí)守固見，最善于汲取中西醫(yī)藥學(xué)的新認(rèn)識、新觀點。這一點表現(xiàn)在他于臨床治療上思路開闊，中西不悖。如他在治療肺炎時，用麻杏石甘湯清熱宣肺定喘，常加銀花、連翹以解毒消炎；治療結(jié)核病，常在辨證方劑中加入白頭翁、百部以抗癆、殺滅結(jié)核桿菌；治療肝病、胃病，常在辨證方劑中加入白芷等消炎止痛。于氏如此用方，如此加減，既不失仲景方之原意，又能切合所治病證之病機，既有中醫(yī)理淪作指導(dǎo)，又結(jié)合了現(xiàn)代藥理研究的新認(rèn)識、新成果，故其取效甚捷，常為病家和醫(yī)家

27、所稱頌。 茲舉驗案兩則，以示于氏治病善抓主證，善用經(jīng)方，加減靈活，選藥精當(dāng)?shù)奶攸c所在。 案一： 郭某，男，48歲。1990年12月20日就診?；颊咴虿幻?，突然全身發(fā)黃一周，經(jīng)住某醫(yī)院，初步診斷為肝外阻塞性黃疸，黃疸指數(shù)88單位，經(jīng)西醫(yī)治療一月多，黃疸指數(shù)降至60單位，繼續(xù)治療則療效不明顯。后請中醫(yī)會診，當(dāng)時所見：患者面目爪甲金黃色，伴胃脹、呃逆、便干、溲赤，舌紅苔黃、脈象沉弦脈證合參，斷為濕熱郁滯，肝膽疏泄不利，以致膽液外溢，胃氣上逆。治宜清肝利膽，降氣和胃，消石退黃為法。傷寒論261條指出“傷寒七八日， 身黃如橘色，小便不利，腹?jié)M者，茵陳蒿湯主之。”傷寒論106 條又說：“太陽病，過經(jīng)十余

28、日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！庇谑细鶕?jù)仲景所論，將大柴胡湯與茵陳蒿湯二方和合，加減化裁，擬方如下： 柴胡20g，半夏10g，白芍15g黃芩10g，生姜10g，枳實10g，大黃（后下）10g，代赭石（先煎）20g，萊菔子15g，茵陳30g，梔子10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，金錢草30g，海金沙15g，厚樸15g。 水煎二次分服。 二診：上藥連服20余劑，全身面目黃染明顯減退，經(jīng)查黃疸指數(shù)降至20單位。仍感冒脹、呃逆，舌紅苦薄黃、脈象沉弦繼以前方加黃柏12、桑白皮12g、續(xù)服10劑。 三診：黃疸指數(shù)已降至

29、正常，余證悉除，納可便調(diào)。囑其注意飲食，善自調(diào)養(yǎng)。隨訪兩年，未見復(fù)發(fā)。 按語：肝外阻塞性黃植，多由膽總管結(jié)石，或膽道、胰頭、膽管胰管壺腹等部的癌腫壓迫所致。本例診斷尚未明確，但中藥治療可全面考慮，同時兼顧，故方用大柴胡湯硫利肝膽、兼通陽明，合茵陳蒿湯以清熱利濕退黃為主，更加白花蛇舌草、半枝蓮解毒消腫，以期抑制癌腫，金錢草、海金沙化石排石，以期清除結(jié)石之梗阻。如此組方配伍，即屬于病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，以中西醫(yī)結(jié)合的理論為指導(dǎo)的辨證思維的具體體現(xiàn)，其善用經(jīng)方，精于加減的臨證功底亦足見一斑。 案二： 于氏于1970年曾治一例4歲男孩，因患大腦導(dǎo)水管不通， 造成顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)積水。于氏認(rèn)為該病病位雖然

30、在上，但足太陽膀胱經(jīng)上絡(luò)于腦而下屬膀胱，故可按太陽蓄水證的機理論治，以五苓散為主方，加入活血利水通竅下行之品，如牛膝、茺蔚子、車前子等，進(jìn)行治療。據(jù)此原則，處以： 桂枝10g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉20g，白術(shù)12g，牛膝15g，車前子（包煎）20g，茺蔚子15g，上藥服6劑，其病而愈。 按語：于氏研究傷寒論，非常重視理論結(jié)合臨床實際，用古方治今病，既不脫離中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)，又能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有關(guān)認(rèn)識，合理選方用藥，靈活加減化裁。這正是他運用經(jīng)方治病得心應(yīng)手，左右逢源，藥到病除，取效至捷的關(guān)鍵所在。 四、重視繼承發(fā)揚，勇于改革創(chuàng)新 于氏治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，科學(xué)思路開拓。他對于中醫(yī)理論的研究

31、，既重視繼承，更重視發(fā)揚，既重視整理，更重視提高。他認(rèn)為，中醫(yī)要發(fā)展，就必須與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合，多學(xué)科、多途徑、多層次進(jìn)行研究，要勇于改革創(chuàng)新，絕不能墨守成規(guī)。 多年來，他潛心于中醫(yī)病因?qū)W的研究。他認(rèn)為，中醫(yī)的病因與病理是密切相關(guān)的。在病因?qū)W方面，中醫(yī)特別強調(diào)外邪與正氣之間的相互作用。正氣是指人體正常的生理功能及抗病御邪的能力，邪氣是指侵犯人體的一切致病因素，包括生物的、物理的、化學(xué)的以及精神情志等的。疾病就是邪氣（外因）與正氣（內(nèi)因）相互斗爭的反映。他還指出，人患病后，所發(fā)生的功能的改變、器質(zhì)的損傷以及代謝的失常，又引出新的病因，也就是繼發(fā)病因，如氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濕等。這些繼發(fā)

32、病因，都有其各自的證候，也是辨證的主要內(nèi)容。他強調(diào)，雖然中醫(yī)學(xué)中的“邪”包括外感和內(nèi)傷兩個方面，但細(xì)究之，可分為以下五個方面： （一）六淫：即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（包括一切能夠致人以病的異常氣候變化、居處環(huán)境、地理條件，以及生物的、物理的、化學(xué)的各種外在致病因素。有時也指內(nèi)在的繼發(fā)病因，如內(nèi)風(fēng)、內(nèi)燥、內(nèi)濕、內(nèi)火、內(nèi)寒等）。 （二）七情：即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等過度的精神刺激。 （三）內(nèi)傷：是指因各種外在致病因素作用于人體，而導(dǎo)致的氣、血、津液、臟腑功能的紊亂和失調(diào)。如氣虛、血瘀、津虧、脾陽虛、腎陰虛、肝火上炎、胃氣上逆等。細(xì)分之，又可區(qū)別為： 1.陽傷：如陽盛則熱、陽虛則寒。 2.陰傷

33、：陰虛生內(nèi)熱，陰盛則寒凝水停，發(fā)生水飲、濕、痰諸證。 3.氣傷：可分氣滯、氣逆、氣虛、氣陷、氣閉、氣脫等。 4.血傷：可分血熱、血滯、血瘀、血虛、出血等。 5.食傷：可分過飽、過饑、食積、肥甘、生冷、辛熱、不潔等。 6.勞逸傷：包括勞立、勞神、房勞等過度，以及過分安逸。 以上這些內(nèi)傷勞損，即是致病因素作用于人體后，因功能的失調(diào)、器質(zhì)的損傷、代謝的障礙等所產(chǎn)生的陰陽、氣血、津液、臟腑失調(diào)的病理現(xiàn)象和結(jié)果。這些現(xiàn)象和結(jié)果的出現(xiàn)，又可倒果為因，成為某些疾病的繼發(fā)病因，不僅是人體內(nèi)在的各種不同的綜合性病理過程，而且都又其各自的特殊證候反映。這些名詞，既是診斷概念，又含病因意義。所以，于氏認(rèn)為，中醫(yī)所說的“病因”，不是完全指外在的致病因素，還包括了致病因素作用于人體后所產(chǎn)生的各種病理反應(yīng)的結(jié)果，也就是病理狀態(tài)所反映出來的“證”。針對這些“證”，采取適當(dāng)?shù)闹委熢瓌t，如虛則補、實則瀉、瘀則化、滯則疏等，使病理狀態(tài)轉(zhuǎn)化為生理狀態(tài)，陰陽恢復(fù)協(xié)調(diào)，氣血恢復(fù)和暢，則可達(dá)到愈