沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南

1、沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南基本醫(yī)療保險一、參保范圍1.本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童、出生三個月之內(nèi)的嬰兒、母體妊娠28周以上未出生的“準(zhǔn)新生兒”及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；2.本市城鎮(zhèn)戶籍符合我市靈活就業(yè)人員身份的居民；3.本市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；4.駐沈各類全日制高校的全日制本專科生、研究生；5.2008年年底前，已經(jīng)認(rèn)定的國有和集體破產(chǎn)、困難企業(yè)的在職職工；6.本市城鎮(zhèn)戶籍，已超過法定退休年齡且未參加醫(yī)療保險的非從業(yè)老年居民；7.外地戶籍來沈務(wù)工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工；8.已參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民

2、工的非在校未成年子女。注：1.外地戶籍老年人不在我市居民基本醫(yī)療保險參保范圍之內(nèi)。2.當(dāng)年參加新農(nóng)合的參保人員不允許重復(fù)參加我市居民醫(yī)療保險。符合我市城鎮(zhèn)居民參保條件的新農(nóng)合參保人員，應(yīng)持當(dāng)年的新農(nóng)合參保證明于9-11月份參加下一年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 二、辦理流程（一）在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，可選擇按年申報繳費；也可自愿選擇按照參保（或續(xù)保）當(dāng)年的繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納在校學(xué)習(xí)期間個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。新參保學(xué)生向所在學(xué)校申請參保,提供戶口簿原件及復(fù)印件和一寸免冠彩色照片1張；困難家庭學(xué)生還須提供沈陽市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證沈陽市城市低保邊緣戶救助證原件及復(fù)印件。本市城鄉(xiāng)低

3、保及低保邊緣戶學(xué)生（含在外地就學(xué)）享受我市醫(yī)療救助待遇。外市貧困學(xué)生在我市就學(xué)的，在其原戶籍地享受醫(yī)療救助政策。（二）具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合城鎮(zhèn)居民參保條件的新生兒及準(zhǔn)新生兒，在我市生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、戶籍所在地或常年居住地社區(qū)辦理參保手續(xù)。母親懷孕28周后持孕婦保健手冊、母親的戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，到生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)為準(zhǔn)新生兒辦理參保手續(xù)。出生三個月內(nèi)的新生兒持新生兒戶口簿原件及復(fù)印件，到社區(qū)辦理參保手續(xù)。（三）其他城鎮(zhèn)居民可在每年1-8月份期間到所在社區(qū)或區(qū)、縣（市）民政部門按月辦理當(dāng)年參保業(yè)務(wù)；每年9-11月份辦理當(dāng)年及下一年度參保業(yè)務(wù)，如辦理當(dāng)年參保業(yè)務(wù)須同時辦理下一年度參保

4、業(yè)務(wù)。1.新參保符合參保條件的居民（低保戶、低保邊緣戶除外），直接到社區(qū)申請辦理參保，提供戶口簿、居民身份證、中華人民共和國殘疾人證原件和復(fù)印件。低保戶、低保邊緣戶人員，到所在區(qū)、縣（市）民政部門申請辦理參保。2.續(xù)保續(xù)保居民應(yīng)向所在區(qū)、縣（市）街道社區(qū)或民政部門申請辦理參保，將姓名、醫(yī)保卡號、身份證號碼等信息及所需保費交至區(qū)、縣（市）街道社區(qū)或民政部門即可。以準(zhǔn)新生兒身份辦理參保的未成年人，在下一年度辦理續(xù)保手續(xù)時，必須提供孩子的出生證明及戶口簿的原件及復(fù)印件辦理個人信息變更業(yè)務(wù)。注：非本市戶籍的成年人及外市后遷入本市的成年人老年人在辦理參保手續(xù)時需進(jìn)行二代身份證信息采集。三、繳費標(biāo)準(zhǔn) 單位

5、：元參保對象參保類別基本醫(yī)療保險居民補充保險個人應(yīng)繳合計合計其中個人政府享有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年人男60周歲、女50周歲以上 無參保單位的老年人89051038038548低保戶及重度殘疾人（二級及以上）089038低保邊緣戶204686242享有本市城鎮(zhèn)戶籍的成年人18周歲以上（含18周歲）及男60周歲、女50周歲以下的非從業(yè)人員890510380548低保戶及重度殘疾人（二級及以上）089038低保邊緣戶204686242在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民普通學(xué)生、非在校居民460803801090低保戶及重度殘疾人（二級及以上）046010低保邊緣戶3242842學(xué)齡前兒童新生兒準(zhǔn)新生兒普通

6、學(xué)齡前兒童、新生兒、準(zhǔn)新生兒510130380140低保戶及重度殘疾人（二級及以上）051010低保邊緣戶5245862注：當(dāng)年9月至12月辦理參保的新生兒及準(zhǔn)新生兒，可以一次性繳納當(dāng)年及下一年度或下一年度的醫(yī)療保險費。四、待遇起始時間（一）新參保人員（民政部門新認(rèn)定特困人員、二級及以上重度殘疾人、未成年人除外）設(shè)立三個月待遇等待期：每年1-8月期間辦理本年度參保業(yè)務(wù)的居民，自參保繳費（繳納一年保費）到賬次月起三個月后享受醫(yī)療保險待遇，待遇享受到當(dāng)年12月31日。每年9-11月份辦理本年度參保業(yè)務(wù)并同時繳納下一年度的醫(yī)療保險費的居民，待遇期為次年1月1日至12月31日。當(dāng)年未繳費且只繳納下一年

7、度醫(yī)療保險費的待遇期為次年的4月1日至12月31日。（二）新參保的在校學(xué)生按年度繳費，不設(shè)立待遇等待期。待遇期為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。（三）民政部門認(rèn)定的特困人員自參保繳費到賬次月起，享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，至繳費年度12月31日止。（四）新生兒及準(zhǔn)新生兒，自參保繳費到賬起享受醫(yī)療保險待遇，至繳費年度12月31日止。（五）重度殘疾人（二級及以上）自參保繳費到賬次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。五、戶籍新遷入本市且超過法定退休年齡的人員戶籍從外地遷入本市并符合參保條件且超過法定退休年齡的人員，除持戶口簿、居民身份證原件及復(fù)印件外，還應(yīng)同時提供原戶籍地社會保險部門開具的未參

8、加基本醫(yī)療保險的證明。六、視同繳費年限大學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限視同我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，與大學(xué)生就業(yè)后參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限連續(xù)計算。七、就醫(yī)結(jié)算方式參保居民持本人醫(yī)療保險卡和就醫(yī)手冊可自主選擇到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊交定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，只需繳納個人負(fù)擔(dān)費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用，由沈陽市社會醫(yī)療保險管理局與定點醫(yī)院直接結(jié)算。八、門、急診待遇（一）急診：因急危重癥在門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，

9、搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按60比例報銷。（二）門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近期確診的病歷資料、醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊、近期免冠1寸彩照1張、身份證原件及復(fù)印件1張，到指定醫(yī)院進(jìn)行申報，經(jīng)醫(yī)療專家組審核鑒定合格后給予門診規(guī)定病種待遇。1.門診規(guī)定病種范圍：糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）、I型糖尿病（限在校學(xué)生及未成年人）、高血壓病合并癥、冠心病陳舊性心梗及PCI（PTCA）術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀

10、屑病、紅皮病型銀屑病）、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全（失代償期）、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌（前列腺癌）內(nèi)分泌治療、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療。門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例一覽表定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站85一級醫(yī)院80二級醫(yī)院70三級醫(yī)院

11、60特大型三級醫(yī)院55（三）門診統(tǒng)籌待遇參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保居民（大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理）于每年10月份，由所在街道和社區(qū)或區(qū)、縣（市）民政部門統(tǒng)一組織辦理下一年參保、續(xù)保手續(xù)時，本著就近的原則，可將戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和意外傷害門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每月20元（在校大學(xué)生不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為55，

12、月最高支付限額為80元。居民門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。九、住院待遇1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；2.因急診搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；3.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地住院治療；4.非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假及法定假日回戶籍地期間和外地實習(xí)期間、或本市戶籍在校學(xué)生外地實習(xí)期間因疾病住院治療；5.外出期間因急診住院治療。沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表 費用 發(fā)生地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級或發(fā)生情況起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）報銷比例在校學(xué)生及未滿

13、18周歲非在校居民年滿18周歲的成年及老年居民在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民年滿18周歲的成年及老年居民市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)一級醫(yī)院10020090%區(qū)屬二級醫(yī)院15030088%85%市屬二級醫(yī)院20040085%80%三級醫(yī)院30060078%75%特大型三級醫(yī)院50090073%70%外省市非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假及法定假日回戶籍地期間和外地實習(xí)期間、或本市戶籍在校學(xué)生在外地實習(xí)期間50073%外出期間急診住院1000200050%40%轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院100060%注：1. 統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自

14、費部分。2.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。十、家庭病床待遇患有家庭病床病種疾病的參保人員，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。病種范圍：癌癥（晚期）;糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥;慢性肺心病;精神類疾病。沈陽市城鎮(zhèn)居民家庭病床醫(yī)療費用報銷比例一覽表 定點醫(yī)

15、療機(jī)構(gòu)等級起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）報銷比例一級醫(yī)院10085%區(qū)屬二級醫(yī)院15080%市屬二級醫(yī)院20075%三級醫(yī)院300 70%、特大型三級醫(yī)院45065%十一、統(tǒng)籌基金最高支付限額成年居民及老年居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元。在校學(xué)生和未成年人居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額12.5萬元。大病保險一、保障人群凡參加沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，均屬于我市城鎮(zhèn)居民大病保險的保障人群范圍。二、籌資標(biāo)準(zhǔn)大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年20元，無需個人繳費，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥。三、保障范圍參保居民在自然年度內(nèi)，門（急）診搶救（含留觀、死亡）、家庭病床、住院（含轉(zhuǎn)外、長

16、期居外、外出急診），累計發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)個人自付且超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)線1.6萬元以上的醫(yī)療費用，均屬于城鎮(zhèn)居民大病保險待遇保障范圍。城鎮(zhèn)居民大病保險補償金額不設(shè)立封頂線。 四、補償比例大病保險補償比例一覽表醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別或發(fā)生狀況補償比例2萬（含）以下2萬-4萬（含）4萬-7萬（含）7萬-10萬（含）10萬-15萬（含）15萬以上市內(nèi)住院特大型三級50%55%60%65%70%75%三級55%60%65%70%75%80%二級及以下60%65%70%75%80%85%長期居外同本市相應(yīng)等級醫(yī)院大病保險待遇轉(zhuǎn)外就醫(yī)50%55%60%65%70%75%外出急診45%50%55%

17、60%65%70%注：在校學(xué)生及其他未成年人因患白血病、先天性心臟病、再生障礙性貧血、血友病、腦癱、先天性耳聾等六種疾病就醫(yī)結(jié)算時，首先同其他參保人員一樣，按有關(guān)規(guī)定依次享受基本醫(yī)療保險、大病保險及補充保險待遇，其大病保險政策規(guī)定的此六種疾病醫(yī)療費用提高補償比例部分，于次年1月由承辦大病保險的商業(yè)保險公司予以手工結(jié)算待遇差額，最高補償比例為90%。補充醫(yī)療保險一、參保范圍參加沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，必須同時參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。二、繳費標(biāo)準(zhǔn)成年及老年人每人每年38元，在校學(xué)生及其他未成年人每人每年10元。，與居民基本醫(yī)療保險保費同時征收。三、補償標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民大病保險支付后，符合大

18、病保險支付范圍的個人自付的醫(yī)療費用，由補充保險按65%的比例補償。患“肺動脈高壓癥”且長期使用“波生坦”治療的人群，在接受中華慈善總會贈藥前的自費購藥費用由補充保險給予專項補償，補償比例為70%，年最高補償限額為5萬元。四、補償方式凡在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保居民，直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受補償待遇。業(yè)務(wù)經(jīng)辦區(qū)域劃分沈陽市社會醫(yī)療保險管理局：皇姑區(qū)崇山中路103號咨詢電話：12333單位參保業(yè)務(wù)：在皇姑地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在皇姑區(qū)的人員。沈河分局：沈河區(qū)西順城街96號咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在沈河、北站

19、地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在沈河區(qū)的人員。渾南分局：渾南區(qū)銀卡東路6號咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在東陵、渾南、棋盤山地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在東陵、渾南（含棋盤山）的人員。鐵西分局：鐵西區(qū)重工街12路咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在鐵西、于洪、沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在鐵西、于洪、沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的人員。鐵西分局張士辦理部：經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)流花湖街1號咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的人員。和平分局：和平區(qū)長白西路51號，即和平區(qū)政務(wù)服務(wù)中心咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在和平地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在和平區(qū)的人員。大東分局：大東區(qū)航空西路3號3門咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在大東地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在大東區(qū)的人員。沈北分局：沈北新區(qū)金星街44號咨詢電話位參保業(yè)務(wù)：在沈北新區(qū)地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在