留守兒童調(diào)查問卷 (2)

1、留守兒童調(diào)查問卷(2014-12-08 20:52:15) 留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的_內(nèi) 第一部分 留守兒童生活狀況 一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別： A、父母直接監(jiān)護(hù) B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C、獨(dú)立生活 D、其他2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí) C負(fù)責(zé)人身安全 D進(jìn)行思想品德教育 E其他_ 4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

2、 A比父母在家時(shí)好 B與父母在家時(shí)一樣 C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)： A、有 B很少 C無 3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況： A常做 B偶然做一些 C不做四、生活上我希望：（可多選） 、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。 、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。 、希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。 、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。 、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。 、希望父母在外可以平安，健康。 、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。 、擺脫痛苦的世界。 第二部分 留守兒童心理狀況 一、 性格：A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學(xué)

3、 B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來一次? A一到三個(gè)月 B三個(gè)月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話 B書信 C其他 _7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內(nèi) B 一周到一個(gè)月 C不固定 D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒有見到父母了？ A一個(gè)月 B近半年 C一年多 D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A

4、每天 B一周以內(nèi) C一周到一個(gè)月 D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念 B有時(shí)想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說？ A父親 B母親 C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意 B 說一點(diǎn) C不愿意15、你最希望和誰(shuí)住在一起？ A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學(xué)朋友 16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？ A時(shí)常有 B有時(shí)有 C沒有或很少有17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護(hù) B自己膽小怕事 C別人故意

5、挑釁 D其他_ 18、你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡 19、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？ A愛和同學(xué)交往 B與不良青少年交往 C不愛交往22、在心理上，我對(duì)一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來的。 C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。 D、社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。 E、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。 F、我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。 G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。 H、我

6、經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？_ 第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況 一、 學(xué)習(xí)成績(jī) A 優(yōu) B良 C一般 D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度 1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡 B一般 C 不喜歡 2、不喜歡上學(xué)的原因是_3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A起好作用 B沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是： A成績(jī)不理想 B可以更好 C不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是

7、_2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo) B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。 B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。 D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。 E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。 F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。 G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。 H、不想讀書了，想自己去

8、賺錢。第四部分 留守兒童教育狀況 一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間：A 1小時(shí)以內(nèi) B1到 2小時(shí) C 2小時(shí)以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時(shí)有人管 C沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？ A有 B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過問 C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì) B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加 B有時(shí)參加 C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時(shí)聯(lián)系 C不聯(lián)系 8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有 B沒有 C不清楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意 B無所謂 C不愿意 10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰(shuí)幫助解決？_11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有： A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動(dòng) D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為_12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀其他二、學(xué)校教育、學(xué)校是否有