犬貓手術(shù)前管理

1、寵物手術(shù)前管理毛軍福，高進(jìn)東，鄒杰，宋軍，馮敬業(yè)，王佳妮（美聯(lián)眾合動(dòng)物醫(yī)院聯(lián)盟機(jī)構(gòu)-北京博愛動(dòng)物醫(yī)院 北京，海淀100089）以往國(guó)內(nèi)獸醫(yī)對(duì)手術(shù)的理解是如何運(yùn)用精湛的技術(shù)圓滿地完成手術(shù)，但往往忽略手術(shù)前、手術(shù)后的管理，尤其是手術(shù)前管理。手術(shù)前管理其實(shí)是手術(shù)不可分割的一部分，對(duì)于提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起著非常重要的作用。手術(shù)前管理即手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，與手術(shù)的大小、手術(shù)的急緩程度有關(guān)，根據(jù)手術(shù)的急緩程度大致可分為三大類：急癥手術(shù)：必須在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，否則動(dòng)物會(huì)有生命危險(xiǎn)，如：呼吸道阻塞，肝脾破裂內(nèi)出血等，這要求盡快進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，否則會(huì)錯(cuò)過最佳

2、手術(shù)時(shí)機(jī)，如骨折內(nèi)固定，惡性腫瘤等，這要求在一定時(shí)限內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間可以選擇，短期內(nèi)手術(shù)與否并不影響動(dòng)物身體狀況，如絕育，可復(fù)性臍疝，良性腫瘤等，可以有充分的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前管理總體可分為以下方面：1. 病史詳盡病史的獲得將有利于醫(yī)生決定何時(shí)手術(shù)，手術(shù)前檢查項(xiàng)目，如何用藥，術(shù)后可能的并發(fā)癥等問題。例如，一例公貓尿路堵塞病例，初步檢查后決定導(dǎo)尿，仔細(xì)詢問后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物主人并不能確定該貓何時(shí)出現(xiàn)尿閉，且該貓已經(jīng)兩天精神狀態(tài)較差，進(jìn)行腎功檢查后發(fā)現(xiàn)尿毒癥，這時(shí)導(dǎo)尿有一定風(fēng)險(xiǎn)且不能保證術(shù)后腎功能的恢復(fù)。如果術(shù)前沒有進(jìn)行詳細(xì)的病史調(diào)查，一味認(rèn)為尿閉是急癥手術(shù)而忽略腎功檢查，一旦手術(shù)

3、出現(xiàn)動(dòng)物死亡及術(shù)后無法恢復(fù)，醫(yī)生將處于尷尬地位。病史的調(diào)查包括：癥狀（最初發(fā)病時(shí)間，最初癥狀，疾病的發(fā)展，現(xiàn)在的癥狀等），飲食，排泄，生活習(xí)慣，免疫狀況，以往病史（如糖尿病史，癲癇史），藥物反應(yīng)，近期治療（抗生素治療，最近化驗(yàn)結(jié)果等）。2. 檢查所有手術(shù)動(dòng)物均應(yīng)進(jìn)行全身的系統(tǒng)檢查，包括完整的物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，有條件的最好全部進(jìn)行，不要僅憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇一項(xiàng)或幾項(xiàng)進(jìn)行?！皼]有完全一樣的病例”，“再有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都有可能漏診或誤診”。術(shù)前檢查越詳細(xì)，醫(yī)生手術(shù)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就越小。2.1 物理檢查無論是急癥手術(shù)或擇期手術(shù)，物理檢查必不可少，完整的物理檢查有利于醫(yī)生對(duì)動(dòng)物整體狀況進(jìn)行評(píng)估，并能發(fā)現(xiàn)動(dòng)物其他

4、問題，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。物理檢查主要包括：動(dòng)物精神狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況，姿勢(shì)，行走，體溫，呼吸數(shù)，脈搏，血壓，肺部聽診，心臟聽診，皮膚狀況，粘膜顏色，外周循環(huán)狀況（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間），腹部觸診，四肢檢查，耳、眼、口腔、排泄口檢查，生殖器檢查，神經(jīng)學(xué)檢查等。物理檢查項(xiàng)目繁多，最好將所有檢查項(xiàng)目做一表格，手術(shù)前逐項(xiàng)進(jìn)行并記錄，以免漏過檢查項(xiàng)目。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查以前由于條件限制國(guó)內(nèi)獸醫(yī)經(jīng)常忽略或無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，隨著眾多方便快捷的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)入獸醫(yī)臨床，手術(shù)前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)成為許多獸醫(yī)的慣例。實(shí)驗(yàn)室檢查可以更深入的判定動(dòng)物的健康狀況，并能發(fā)現(xiàn)動(dòng)物的潛在問題，并在手術(shù)前及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和治療，降低麻醉和手術(shù)

5、風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查一般包括以下幾個(gè)方面：血常規(guī)（CBC）血常規(guī)檢查包括：紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞百分比（HCT），血紅蛋白（HB），白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)（PLT）等，現(xiàn)在這些都可以由血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀來完成，但最好還應(yīng)作一血液抹片，觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞形態(tài)及血液寄生蟲等。術(shù)前血常規(guī)有利于發(fā)現(xiàn)動(dòng)物是否脫水，貧血，炎癥，惡病質(zhì)，血小板減少，血液寄生蟲，并據(jù)此進(jìn)行輸液，輸血，抗生素治療，預(yù)防出血，并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，判斷預(yù)后及并發(fā)癥。血常規(guī)檢查方便迅速，任何手術(shù)無論輕重緩急都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血常規(guī)檢查。電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治鲋饕秆錕+，Na+，Cl-等離子的濃度，和血液pH和HCO3-的濃度，

6、術(shù)前據(jù)此糾正動(dòng)物電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。 血液生化檢查推薦的術(shù)前生化檢查項(xiàng)目包括：血糖（GLU），總蛋白（TP），谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）,堿性磷酸酶（ALP），血液尿素氮（BUN），肌酐（CRE），也可以根據(jù)動(dòng)物年齡和疾病選擇更多的生化檢查項(xiàng)目。如果年齡大于5-7歲，預(yù)期手術(shù)時(shí)間超過1-2小時(shí)的動(dòng)物都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前的生化檢查。術(shù)前生化檢查可顯示動(dòng)物肝功，腎功，營(yíng)養(yǎng)狀況，是否存在高血糖或低血糖，并以此評(píng)估動(dòng)物的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，判斷手術(shù)并發(fā)癥。2.2.4影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括X光，B超，以及斷層掃描技術(shù)（CT），核磁共振（MRI）。影像學(xué)檢查不應(yīng)局限于病變部位，還應(yīng)進(jìn)行全身的檢查，發(fā)現(xiàn)潛在的問題

7、，避免漏診。例如：車禍創(chuàng)傷犬貓，不應(yīng)只局限在創(chuàng)傷、骨折部位，還應(yīng)全身影像學(xué)檢查，是否有膀胱破裂，腰椎損傷，膈疝等潛在病因；又如，腫瘤切除手術(shù)，除考慮局部腫瘤外還應(yīng)考慮腫瘤是原發(fā)腫瘤還是其他部位的轉(zhuǎn)移，或是已轉(zhuǎn)移到其他部位，也應(yīng)進(jìn)行全身的影像檢查，尤其肝，腎，肺，淋巴結(jié)等。特殊檢查包括心電圖檢查，內(nèi)窺鏡檢查，動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）檢測(cè)，腦電圖檢查，內(nèi)分泌檢測(cè)等等，可以根據(jù)手術(shù)項(xiàng)目選擇進(jìn)行。3. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)結(jié)合病史和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后評(píng)估。獸醫(yī)麻醉風(fēng)險(xiǎn)參照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）的分類，分為五類（見表1）。手術(shù)預(yù)后評(píng)估根據(jù)術(shù)后功能恢復(fù)和有無并發(fā)癥也分為五種（見表2）。

8、表1 獸醫(yī)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分類分 類體 況年 齡病 例ASA健康無潛在疾病6周至5歲去勢(shì)，絕育等ASA局限性疾病或輕度全身性疾病3-6周，5-8歲髕骨脫位，皮膚腫瘤輕度低血糖等ASA嚴(yán)重的全身性疾病活動(dòng)受限但未妨礙3天至3周，8-10歲肺炎，中度發(fā)熱，中度脫水，貧血，心臟雜音，輕度腎病等ASA嚴(yán)重的全身性疾病，生命受到威脅3天以下，10歲以上心力衰竭，腎臟衰竭，肝臟衰竭，大出血，血容量過低，嚴(yán)重脫水等ASA瀕死的，無論手術(shù)與否生命難以維持24小時(shí)內(nèi)毒素性休克，多器官衰竭，嚴(yán)重外傷等表2 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 后標(biāo) 準(zhǔn)極好1. 潛在的術(shù)后并發(fā)癥極小2. 術(shù)后動(dòng)物恢復(fù)正常的可能性極高好1. 存在一些潛在的并發(fā)癥

9、2. 動(dòng)物恢復(fù)的可能性高較好1. 可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥但不常見2. 恢復(fù)的時(shí)間可能延長(zhǎng)3. 動(dòng)物可能回復(fù)不到術(shù)前的功能差1. 有許多或有嚴(yán)重的并發(fā)癥2. 恢復(fù)時(shí)間將延長(zhǎng)3. 術(shù)中或術(shù)后死亡的可能性較高4. 動(dòng)物不太可能恢復(fù)到術(shù)前的功能謹(jǐn)慎結(jié)果未知或不確定4. 客戶交流對(duì)動(dòng)物進(jìn)行麻醉評(píng)估和預(yù)后評(píng)估后非常重要的一步是和動(dòng)物主人進(jìn)行溝通和交流，應(yīng)明確告訴動(dòng)物主人手術(shù)目的，方法，麻醉風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)預(yù)后，潛在的并發(fā)癥，術(shù)后的照料以及所要付出的費(fèi)用，并將這些記錄下來，讓動(dòng)物主人簽字，以免日后動(dòng)物主人對(duì)手術(shù)不滿意而引起不必要的麻煩。5. 對(duì)動(dòng)物身體狀態(tài)的調(diào)整根據(jù)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)動(dòng)物身體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使其更好

10、地耐受麻醉和手術(shù)，促進(jìn)傷口的恢復(fù)。5.1營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)不良的動(dòng)物常伴有低蛋白血癥，往往與貧血，血容量減少同時(shí)存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白狀況影響組織愈合，并易繼發(fā)感染。術(shù)前應(yīng)盡可能糾正。可以通過術(shù)前腸內(nèi)給與高蛋白食物或者術(shù)前靜脈輸白蛋白在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行糾正。術(shù)前無法自主采食的犬貓可以考慮放置鼻飼管給與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。無法放置鼻飼管的動(dòng)物（如胃腸梗阻/破潰）采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的方法給與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質(zhì)，維生素等。對(duì)于限期和擇期手術(shù)的動(dòng)物術(shù)前都應(yīng)有一周時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)管理。5.2輸液治療輸液治療的主要目的是糾正術(shù)前動(dòng)物脫水狀態(tài)，糾正電解質(zhì)紊亂

11、，糾正酸堿平衡，擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充血液成分，消除體內(nèi)水腫，補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)等，根據(jù)術(shù)前CBC和電解質(zhì)、血?dú)狻⑸瘷z查所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行輸液治療，使手術(shù)動(dòng)物能更好地耐過麻醉和手術(shù)。輸液種類包括晶體液（林格氏液，乳酸林格氏液，0.9%Nacl，5%葡萄糖等），膠體液（右旋糖酐，羥乙基淀粉，血漿等），血液制品等。例如，慢性腎病低血鉀動(dòng)物術(shù)前應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充K+；急性大出血?jiǎng)游镄g(shù)前應(yīng)補(bǔ)充全血或沒有全血時(shí)補(bǔ)充膠體液擴(kuò)充血容量；患睪丸支持細(xì)胞瘤的動(dòng)物如果術(shù)前已出現(xiàn)血液惡病質(zhì)，應(yīng)術(shù)前、術(shù)后多次補(bǔ)充全血。寵物輸液治療可采用留置針，減少反復(fù)扎針的應(yīng)激，并作為預(yù)留的靜脈通路，在緊急情況時(shí)實(shí)施搶救。5.3氧氣治療

12、 動(dòng)物因各種原因引起的呼吸困難，發(fā)紺，血氧飽和度低，手術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行一定時(shí)間的氧氣治療，給氧方式包括鼻導(dǎo)管，氧氣面罩，氧艙以及其他各種簡(jiǎn)易給氧方式。氧氣治療可以幫助動(dòng)物更好地耐過麻醉，提高手術(shù)的存活率。5.4特定疾病的治療當(dāng)動(dòng)物患有某些特定疾病而又需要進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)對(duì)特定疾病進(jìn)行檢測(cè)和治療。糖尿病 患糖尿病的動(dòng)物麻醉耐受性和術(shù)后恢復(fù)較差，術(shù)前一定要檢測(cè)血糖、尿糖，并根據(jù)情況注射胰島素和輸液進(jìn)行治療，控制血糖水平在適度增高的范圍，以免術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低血糖。心臟病 患心臟病的動(dòng)物術(shù)前一定要檢測(cè)血氧，血壓，給與氧氣治療和降血壓藥物，同時(shí)心臟病動(dòng)物長(zhǎng)期治療采用的低鹽和利尿藥物容易引起水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)在

13、術(shù)前給與糾正。肝病 患肝病動(dòng)物術(shù)前應(yīng)進(jìn)行完整的肝功能檢測(cè)，進(jìn)行保肝治療和營(yíng)養(yǎng)治療，在肝功得到恢復(fù)時(shí)方可實(shí)施限期或擇期手術(shù)，肝功嚴(yán)重?fù)p害時(shí)除急癥搶救外不應(yīng)實(shí)施手術(shù)。腎病 患腎病的動(dòng)物麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)耐受力差，中輕度腎功損害動(dòng)物內(nèi)科治療同時(shí)密切檢測(cè)腎功水平，必須手術(shù)而又重度腎功損害的動(dòng)物可以考慮進(jìn)行腹膜透析后再實(shí)施手術(shù)。5胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前動(dòng)物應(yīng)8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，以免麻醉或手術(shù)過程嘔吐引起窒息或異物性肺炎，但并不提倡過長(zhǎng)時(shí)間的禁水，會(huì)造成動(dòng)物脫水，并不利于麻醉和手術(shù)。對(duì)某些特定手術(shù)，胃腸道的準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，例如會(huì)陰疝手術(shù)，為避免動(dòng)物術(shù)后排便造成縫線撕脫，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)禁食2天，給與營(yíng)養(yǎng)膏及輸液治療，術(shù)前還應(yīng)灌腸，防止手術(shù)時(shí)糞便污染創(chuàng)口。6預(yù)防感染 根據(jù)手術(shù)中的污染及其危險(xiǎn)因素將外科手術(shù)分為四類：清潔手術(shù)，污染的清潔手術(shù)，污染手術(shù)，污臟手術(shù)，即使是類手術(shù)術(shù)前抗生素預(yù)防感染也是必要的。為達(dá)到預(yù)防感染的目的，抗菌藥物應(yīng)在病源菌污染前或污染后在短時(shí)間內(nèi)保證血液組織中的抗菌藥物濃度可以有效殺滅入侵的細(xì)菌，即應(yīng)預(yù)防在先，污染在后。預(yù)防性抗生素應(yīng)用一般手術(shù)前2小時(shí)為宜。術(shù)前抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)可能發(fā)生的感染和藥物作用的時(shí)間及藥物的組織滲透力，頭孢菌素是術(shù)前給藥的首選。7