肝硬化腹水臨床路徑

1、最新資料推薦肝硬化腹水臨床路徑肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水(ICD-10:74+ R18 )患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日 出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14 天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 口完成入院病歷及首次病程記錄口擬定檢查項(xiàng)目 口 制訂初步治療方案 口 對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教口上級醫(yī)師查房口明確下一步診療計(jì)劃 口完成上級醫(yī)師查房記錄 口 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書 口對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位口腹腔穿刺術(shù) 口 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥(出血、血腫等)口完成穿刺記錄

2、長期醫(yī)囑：重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 口二級護(hù)理口 低鹽飲食口保肝治療口 記24小時(shí)液體出入量 口 測體重+腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+口消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽飲食 口保肝治療口記24小時(shí)液體出入量測體重+腹圍Qd 利尿劑潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、Hcn腹水檢杳腹部超聲、胸部正側(cè)位片口其他檢查（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 腹腔穿刺術(shù) 口 腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì) 胞學(xué)檢查口 腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng) （必要時(shí)） 口 白 蛋白靜滴（必要時(shí)） 口 其他檢查（酌情） 口 基本生活 和心理護(hù)理 主要護(hù)理工作口 入院宣教 口 健康宣 教：疾病相關(guān)知

3、識(shí) 口根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄口記錄入院時(shí)患者體重和腹圍口監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量 口腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及 時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 口 正確執(zhí)行醫(yī)囑 口 認(rèn)真完成交接 班無 有，原因：病情變異記錄護(hù)士 無 有，原因：最新資料推薦1 .2 .1 .2 . 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間 口上級醫(yī)師查房 住院第3-5天 住院第6-9天口 上級醫(yī)師查 房住院第10-14天口 上級醫(yī)師查房，主要診療工作完成病歷記錄口評價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g， 有下肢浮腫者每天體重減輕 800-1000g時(shí)，無

4、須調(diào)整藥物劑量）口根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會(huì)診口根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）長期醫(yī)囑： 完成病歷記錄口評價(jià)治療療效，若評價(jià)為難治性腹水，可選擇：1.系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2 .轉(zhuǎn)診行TIPS治療3 .轉(zhuǎn)外科治療 確定患者可以出院 口完成上級醫(yī)師查房記錄、 出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 口 通知出院 口 向 患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院， 在病 程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑口消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 口 二級護(hù)理口 低鹽飲食口 記 24小時(shí)液體出入量 口 測體重+腹圍 Qd 利尿劑 臨時(shí) 醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：24 小時(shí)尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、 腎功、電解質(zhì)測定口基本生活和心理護(hù)理 長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 口 二級護(hù)理口 低鹽飲 食口 記24小時(shí)液體出入量 口 測體重+腹圍 Qd 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 今日出院 口 低鹽飲食 口出院帶藥 口囑定期監(jiān)測腎功能及血電解質(zhì)口門診隨診主要護(hù)理工作 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量 口 基本生活和心理護(hù) 理口 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量 口 幫助患者辦理 出院手續(xù)、 交費(fèi)等事宜 口 出院指導(dǎo) 口 正確執(zhí)行醫(yī)囑