中國慢性心衰指南診斷和治療解讀課件

1、 中國慢性心衰指南診斷和治療解讀心臟結(jié)構(gòu)功能異常 心室充盈或射血能力受損；癥狀：呼吸困難，乏力；體征：肺部羅音，頸靜脈壓力升高，水腫；引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟?，高血壓，風(fēng)濕性瓣膜病等。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REFHF-REF） 收縮性心衰，EF40 ，有效的治療已經(jīng)得到證實；射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEFHF-PEF） 舒張性心衰，EF45，有效的治療尚未明確。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀慢性心衰 穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）急性心衰急性失代償性新發(fā)心衰中國慢性心衰指南診斷和治療解讀A 心衰的高危人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)功能異

2、常，也無心衰的癥狀體征B 無心衰的癥狀體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病C 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或者目前有心衰的癥狀和體征D 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀常規(guī)檢查必做 心電圖，心超，血常規(guī)，生化，血電解質(zhì)，胸片，BN， NT-proBNP；特殊檢查選做 心臟核磁，冠脈造影，心肌核素，PET，負(fù)荷超聲，食道超聲，心肌活檢中國慢性心衰指南診斷和治療解讀診斷和鑒別診斷：1.急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；2.慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 35pg/ml NT-pro

3、BNP 125pg/ml；評價嚴(yán)重程度和預(yù)后： 動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/ NT-proBNP 降低30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn)中國慢性心衰指南診斷和治療解讀治療目標(biāo)改善癥狀防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率注：以前關(guān)注點都在生存率方面，現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀推薦藥物ARBs/ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑注：心衰治療的金三角，針對心肌重構(gòu)機制（RAAS和交感興奮）中國慢性心衰指南診斷和治療解讀ARBs/ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑是液體潴留消除后才開始加用，

4、新指南去掉這一要求，對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。ARBs/ACEI和受體阻滯劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后不重要，關(guān)鍵是盡早合用。盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓，高血鉀癥，腎功能損害中國慢性心衰指南診斷和治療解讀限鈉穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能-級患者有益心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d限水嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉 30mmol/L），液體攝入量應(yīng)2L/d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處中國慢性心衰指南診斷和治療解讀改善預(yù)后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類 A級）受體阻滯劑（類 A/B級）醛固酮受體拮抗劑（類 A/B

5、級）改善癥狀的藥物利尿劑（類 C級）地高辛（ 類 B級）伊伐布雷定（ 類 B級）其他中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應(yīng)癥所用EF值下降的心衰患者，必須終身使用，除非有禁忌癥（類 A級）階段A，即心衰高危人群，應(yīng)該考慮使用ACEI來預(yù)防心衰（類 A級）不能耐受ACEI的患者使用ARB （類 A級）禁忌癥曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭，妊娠中國慢性心衰指南診斷和治療解讀慎用雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐 3mg/dl血鉀5.5mmol/l收縮壓 90mmHg左室流出道梗阻應(yīng)用方法小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應(yīng)癥所有慢性收縮性心衰患者均應(yīng)終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不

6、能耐受（類 A級）禁忌癥伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用哮喘急性期中國慢性心衰指南診斷和治療解讀分類高心臟選擇性美托洛爾 比索洛爾 阿替洛爾非心臟選擇性普萘洛爾 索托洛爾 兼有及受體阻滯卡維地洛 拉貝洛爾中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應(yīng)癥所有EF 35%，已用ARBs/ACEI 和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHA -級） （類 A級）AMI后，LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（類 B級）禁忌癥血肌酐 2.5mg/dl或EGFR 30ml/min血鉀5.0mmol/l使用方法小劑量開始，螺內(nèi)酯 10-20 mg/d，依普利酮 12.5-25mg/d中國慢性心衰指南診斷和

7、治療解讀適應(yīng)癥有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（類 C級）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜病情控制后以最小劑量長期維持每日體重變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)中國慢性心衰指南診斷和治療解讀首選袢利尿劑適用于明顯液體潴留或有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓袢利尿劑或噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂可合用保鉀利尿劑中國慢性心衰指南診斷和治療解讀新型利尿劑托伐普坦 血管加壓素V2受體拮抗劑特點排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑拮抗低鈉血癥頑固性水腫有腎功能損害傾向中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應(yīng)癥已用利尿劑， ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受

8、體拮抗劑，而仍有癥狀者（ 類 B級 ）LVEF 45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用NYHA 級不應(yīng)用中國慢性心衰指南診斷和治療解讀伊伐布雷定特異性心臟起搏電流If抑制劑If電流在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉/鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制連續(xù)動作電位的間隔伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律，由此減慢心率。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀竇房結(jié)抑制劑適應(yīng)癥可加用伊伐布雷定（ 類 B級 ）竇性心律HF-REF患者在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮

9、抗劑，已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量心率仍然大于70次/分持續(xù)有癥狀NYHA -級中國慢性心衰指南診斷和治療解讀竇房結(jié)抑制劑使用方法 起始劑量2.5mg，2次/日，最大劑量7.5mg， 2次/日根據(jù)劑量調(diào)整劑量，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸，胃腸道反應(yīng)，均少見。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀中到重度心衰，應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風(fēng)險，改善癥狀，提高生活質(zhì)量和心室功能。輕中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展。CRT適應(yīng)癥：LVEF 35% + NYHA 級LBBB且QRS150ms (類，A級);LBBB且130ms QR

10、S 150ms (類 ，B級);中國慢性心衰指南診斷和治療解讀嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥理想的左室電極導(dǎo)線植入部位（左室胸后壁）起搏參數(shù)優(yōu)化（AV間期和VV間期）維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏中國慢性心衰指南診斷和治療解讀適應(yīng)癥二級預(yù)防：曾有心臟停搏，心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（ 類，A級）；一級預(yù)防：缺血性心臟病：MI后至少40天， LVEF 35% ， NYHA 或 級（類，A級）；非缺血性心臟?。?LVEF 35% ， NYHA 或 級（類，B級）；中國慢性心衰指南診斷和治療解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)：1.典型的心衰癥狀及體征2.心臟（主要是左室）不大， LVEF 45%

11、3.有心臟的結(jié)構(gòu)性改變（左室肥厚，左房增大）或舒張功能障礙其他考慮因素：4.符合流行病學(xué)特征：老年，女性，高血壓，糖尿病，肥胖，房顫5.BNP/NTproBNP輕中度升高，至少在灰區(qū)值之間。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀治療原則：主要是針對癥狀，并存疾病及危險因素的綜合性治療積極控制血壓收縮壓130/80mmHg （類，A級），優(yōu)選受體阻滯劑或ARBs/ACE I應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫（類，C級）治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（類，C級）改善心肌血供：應(yīng)考慮冠脈學(xué)運重建術(shù)（類，C級） 中國慢性心衰指南診斷和治療解讀一、運動訓(xùn)練規(guī)律的進(jìn)行有氧運動可改善心功能狀態(tài)和癥狀（類，A

12、級）臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的（類，B級）二、多學(xué)科管理方案 將心臟?？漆t(yī)師，基層醫(yī)師，護(hù)士，患者及家人結(jié)合在一起，對患者進(jìn)行整體治療（身體、心理、社會和精神方面）可以顯著提高臨床治療效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項目以降低心衰住院風(fēng)險（類，A級）中國慢性心衰指南診斷和治療解讀一、一般性隨訪 （每1-2月一次）二、重點隨訪 （每3-6月一次）注意評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（類，C級）三、動態(tài)監(jiān)測主要包括臨床評估和BNP監(jiān)測四、患者及家庭成員的教育強調(diào)堅持服用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、改善預(yù)后的藥物，加強依從性及隨訪可使患者獲益。中國慢性心衰指南診斷和治療解讀1.BNP NT-proBNP對心衰

13、診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；2.限鹽及限水輕中度或穩(wěn)定期的心衰患者不主張限鹽及限水中國慢性心衰指南診斷和治療解讀3.伴有液體潴留的心衰患者首選袢利尿劑改善癥狀，對于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全的患者可使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或受體阻滯劑，盡快兩藥聯(lián)用中國慢性心衰指南診斷和治療解讀4.改善預(yù)后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類 A級）受體阻滯劑（類 A/B級）醛固酮受體拮抗劑（類 A/B級）改善癥狀的藥物利尿劑（類 C級）地高辛（ 類 B級）伊伐布雷定（ 類 B級）其他中國慢性心衰指南診斷和治療解讀5.醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴展由NYHA -級 擴大到級6.推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和MRA ，已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量，心率仍然大于70次/分，持續(xù)有癥狀NYH