闌尾炎病程及手術記錄(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上首 次 病 程 記 錄-10 08：40 患者：*，男/女，*歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛*天入院。該患于*天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛，伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部，自覺疼痛較前加重，伴有發(fā)熱，為求徹底治療前來我院門診就診，經(jīng)門診檢查后，以“急腹癥”收入我病區(qū)住院治療。入院癥見：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚可。既往健康，否認家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認糖尿病、高血壓病、冠心病病史，否認食物及藥物過敏史。體格檢查T ：37 P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中

2、等，表情痛苦，自動體位，查體合作，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，語言流利，語聲無力。全身皮膚及粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見腫大，咽無充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮期雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進；沿雙側(cè)輸尿管走行無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外

3、生殖器未見異常。脊柱呈生理彎曲，四肢活動度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)： 白細胞16.83×109/L，中性粒細胞88.11%。初步診斷：急性闌尾炎鑒別診斷：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人無上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（+）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無上述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有

4、腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方向壓痛（+）?？砂橛醒颍蝾l，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、CT等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改變。與闌尾炎可鑒別診療計劃：1.立即完善術前檢查及術前準備。2.擇日行闌尾切除術 。3.術前術后抗炎、補液、支持對癥治療、住院醫(yī)師：董文遠記錄時間：-10 08：40 患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫39.2，麥氏點壓痛明顯。檢查胸透正常

5、，心電圖正常，出、凝血時間輕度改變，無臨床意義。遵上級醫(yī)師查房后指示，向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術治療，簽知情同意書一份，術前同意書一份，各項手術準備已畢，待手術。 住院醫(yī)師：術 前 小 結(jié)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 室： 號：簡要病情(病史、體征、重要輔助檢查)因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天而入院。入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。血常規(guī)：白細胞16.83×109/L，中性粒細胞88.11%。術前診

6、斷及依據(jù)術前診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進。3、血常規(guī)：白細胞16.83×109/L，中性粒細胞88.11%。術前討論結(jié)果（手術指征、術前準備、術中、術后可能出現(xiàn)情況及對策）本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰，有明確的手術指征。術前檢查無手術禁忌癥，術中、術后可能出現(xiàn)出血，副損傷等情況已向家屬交代清楚，詳見手術知情同意書。術中仔細解剖，操作輕柔，減少副損傷及并發(fā)癥。手術計劃擬行手術日期 年 月 日手術組成員：術者：董文遠 助手： 擬行手術名稱與術式：闌尾切除術擬施行麻醉方法：硬

7、膜外麻醉手 術 記 錄患者姓名 住院號 室 床術前診斷 急腹癥 術中診斷 急性闌尾炎 擬行手術名稱 闌尾切除術 實施手術名稱 闌尾切除術 麻醉方法 硬膜外 麻醉者 簡潔 手術醫(yī)師 董文遠 助 手 洗手護士 巡回護士 病人姿勢：仰臥位 手術日期 2011年4月9日 開始時間： 時 分 術畢時間： 時 分手術具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。取右下腹麥氏點切口，長約6.0cm，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜進入腹腔。腹腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。術中診斷：

8、急性闌尾炎。決定行闌尾切除術。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌尾根部約0.3厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約0.8厘米行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動出血點，清點器械及紗布無誤，縫合皮下、皮膚，術終。傷口縫合:(方式及縫線)引流及包扎：手術完畢時情況：手術經(jīng)過順利，麻醉滿意。術后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過目后送病理檢查。手術者/第一助手醫(yī)師簽字：年 月 日術 后 病 程 記 錄2011-04-09 18：30張寶紅，女，38歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，手術經(jīng)過順利，術中出血少許，麻醉滿意，術后病人安返病房。術中見：

9、闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術詳情，見手術記錄。臨床診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天。 2、查體：右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進。術中見：闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。 3、血常規(guī)：白細胞16.83×109/L，中性粒細胞88.11%。T ：37.5，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。病人發(fā)熱，考慮與腹腔感染有關。治療：術后給予一級護理，禁食水、補液、消炎。頭孢咪唑3.0g，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點。 住院醫(yī)師：董文遠2014

10、-04-10 08：30 主治醫(yī)師查房今日董文遠主治醫(yī)師查房，患者為術后第1日，患者無發(fā)熱，切口疼痛輕，切口敷料無滲血，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病人為急性闌尾炎術后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4。建議復查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術后加強抗感染治療，預防切口感染。囑病人適當下地活動，防止腸粘連。遵囑執(zhí)行。 住院醫(yī)師：董文遠-10 08：40 患者術后第1天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。患者仍未排氣，繼續(xù)禁食。病人不同意再查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。護理級別改為二級。

11、（中醫(yī)護理適宜技術）。繼續(xù)消炎治療。 住院醫(yī)師：董文遠2014-04-11 08：40患者術后第2天，已排氣、排便，進食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：董文遠2014-4-14 08：10 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術后5天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董文遠主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除術后，經(jīng)消炎等治療，現(xiàn)病人感覺良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。建議復查血常規(guī)，以指導用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療，預防切口感染，。住院

12、醫(yī)師：董文遠主治醫(yī)師：董文遠2014-04-14 08：50患者術后第5天，已排氣、排便，進食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治療同前。住院醫(yī)師：董文遠2014-04-17 08：50 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術后8天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。患者要求出院。董文遠主治醫(yī)師同意病人出院，囑病人調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：董文遠主治醫(yī)師：董文遠2011-04-17 09：00切口拆線：見切口皮色正

13、常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換切口敷料。病人術后經(jīng)禁食、補液、消炎、切口換藥等治療，現(xiàn)感覺良好，無腹部疼痛，不發(fā)熱，飲食、二便正常，切口甲級愈合，患者病已愈，辦理今日出院。住院醫(yī)師：出 院 記 錄 科室： 床位： 住院號： 姓名： 性別 年齡歲 職業(yè) 無 入院日期 2014年04月09日 轉(zhuǎn)科： 年 月 日由 科轉(zhuǎn)入 科共住院 8 天出院日期 2014年04月17日 共住院 8 天 出院原因：病情痊愈。門診診斷：急腹癥入院診斷：急性闌尾炎出院診斷：急性闌尾炎住院經(jīng)過：患者因轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天入院。查：T ：37，P ：66次/分，R：20次/分，Bp ：120/80mmHg。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)：白細胞16.83×109/L，中性粒細胞88.11%。入院