早產(chǎn)兒膿毒血癥課件

1、早產(chǎn)兒膿毒血癥 早產(chǎn)兒膿毒血癥 患兒，毛，男，因胎膜早破三天，于 200年02-12,12：00剖宮產(chǎn)娩出，Apgar 評分89。出生體重2300g,系珍貴兒，生 后即氣管插管，滴入固爾蘇120mg,拔管后 轉(zhuǎn)入NICU觀察。早產(chǎn)兒膿毒血癥 入入NICU記錄記錄：T:不升，神清，反應差，呼 吸平穩(wěn)，皮膚黏膜稍蒼白，肺呼吸音稍 粗，未聞及干濕羅音，心率118次/分，無雜 音，四肢肌張力稍低，原始反應稍弱。 SPO2 96%.快速血糖 1.9mmol/l. 初步診斷初步診斷 早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒膿毒血癥 初步處理措施： 1，入培養(yǎng)箱復溫 2，監(jiān)測生命體征 3，頭孢曲松防治感染 4，完善相關檢查，對癥處理

2、。早產(chǎn)兒膿毒血癥 入院后入院后:血常規(guī) Wbc:14.2109/l 、 N :0.67 L: 0.37 、 PLT:214109/l。 生化 : TBIL: 69.4mmol/l 、TP: 52 g/l 、ALT:13.7u/l 、 UREA : 4.05mmol/l、 Na:135.2 mmol/l、 K: 5.2mmol/l CL 95.9mmol/l 、 Ca1.99mmol/l 胸片：雙肺紋理稍粗。早產(chǎn)兒膿毒血癥 喂養(yǎng)情況喂養(yǎng)情況： 2-13 ： 早奶 5ml q3h 02 -14 ：早奶 10ml q3h 02-1502 -16 ：早奶 15ml q3h 02-17:早奶 20ml

3、q3h早產(chǎn)兒膿毒血癥 T: 02-1202-17 箱溫320c,體溫36-370c 之間 SPO2: 02-1202-17 96-100% PP: 02-1202-17 安靜狀態(tài)下120-140 次/分。哭鬧及吃奶下140-160次/分。早產(chǎn)兒膿毒血癥 02-18 ： 3:00記錄 ： p 198次/分，出現(xiàn)呼 吸暫停，四肢涼 處理措施：處理措施：升高箱溫10c，禁食，急診血檢查： Wbc:9.4109/l N :0.73 L:0.21 、PLT:39109/l。 快速血糖：7.1mmol/l Na:128.9. mmol/l、 K: 4.69mmol/l 、 CL： 94.0mmol/l 繼

4、續(xù)血糖監(jiān)測：14mmol/l 早產(chǎn)兒膿毒血癥 診斷：早產(chǎn)兒膿毒血癥，感染性性休克？DIC？, 予舒普深、靜脈丙球加強抗感染、擴容、 糾酸、血管活性藥物應用、新鮮血漿等支 持治療，病情無好轉(zhuǎn)。早產(chǎn)兒膿毒血癥 02-19 00：13 口鼻腔出血，搶救無效死亡早產(chǎn)兒膿毒血癥 該患兒感染高危因素： 1，早產(chǎn)早產(chǎn)（孕34周）、 2， 胎膜早胎膜早 破破（三天）、 3，有創(chuàng)操作有創(chuàng)操作（氣管插管）早產(chǎn)兒膿毒血癥 新生兒膿毒血癥是指病原體（主要指細菌） 侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長繁 殖，產(chǎn)生毒素而造成全身性反應。 早產(chǎn)兒膿毒血癥 新生兒膿毒癥是一種重癥感染性疾病，特 別是早產(chǎn)兒，發(fā)病率及病死率均較高，

5、若 不能早期診治，病情常急劇惡化，是新生 兒期死亡的重要原因之一。由于其發(fā)病隱 匿，臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷較為困 難。 早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥 家屬探視家屬探視 空間擁擠空間擁擠 隔離衣隔離衣, 手套手套, 口罩口罩? 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 儀器儀器 皮膚護理皮膚護理 玩具玩具早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥早發(fā)性膿毒血癥（出生3d內(nèi)） 晚發(fā)性膿毒血癥 (出生3d以后）早產(chǎn)兒膿毒血癥 病病 因因 1， 母親有明確感染

6、史（母親發(fā)熱、生殖泌尿道 感染、羊膜絨毛膜炎、血象高或CRP增高等 2，侵入性操作 3，胎膜早破8h以上 4，長期使用用糖皮質(zhì)激素 5，壞死性小腸結(jié)腸炎 6，早產(chǎn)兒感染性肺炎 7，原因不明（早產(chǎn)本身可能與感染有關） 其中侵入性操作及母親有感染史 早產(chǎn)兒膿毒血癥 凝固酶陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯桿菌 其他桿菌:溶血性葡萄球菌、溶血性鏈球菌、糞球菌，白色念珠菌早產(chǎn)兒膿毒血癥早產(chǎn)兒膿毒血癥 傳統(tǒng)指標認為：新生兒膿毒血癥早期臨床 表現(xiàn)多為少哭、少吃、少動、面色欠佳、 黃疸、呼吸暫停、發(fā)熱、四肢涼等 實際這已經(jīng)到了較嚴重的階段 早產(chǎn)兒膿毒血癥 綜合近年來的報道資料，早期診斷中應

7、高度重視較常見、但易被忽略的臨床表現(xiàn)： 一，心率增快 ： 早期表現(xiàn)為心率增快的原因： （1）重感染可致發(fā)熱以及各種炎性因子也可致患 兒代謝增加，耗氧增加，心率代償性增快； （2）嚴重感染導致機體應激反應，早期為警覺期，為機體防御機制的快速動員期，以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主，故心率增快； 早產(chǎn)兒膿毒血癥 一，心率增快 ： （3），新生兒膿毒血癥易引起循環(huán)障礙，表現(xiàn)為感染性休克，在早期為代償期，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，加上內(nèi)毒素本身的擬交感神經(jīng)作用，可致心率增快 2007年美國危重醫(yī)學會發(fā)布的小兒感染性休克診療指南指出小兒發(fā)熱、心動過速、血管擴張是感染時共有的炎癥反應三聯(lián)

8、癥。早產(chǎn)兒多有心電監(jiān)護，詳細觀察容易發(fā)現(xiàn)。 早產(chǎn)兒膿毒血癥 一，心率增快 ： 國內(nèi)資料顯示：50%膿毒血癥早產(chǎn)兒以心率增快為首發(fā)表現(xiàn)，超過2/3的患兒病程中出現(xiàn)過心率增快，其靈敏度為72.1%，且體溫升高患兒也伴有心率增快，因此對于較原基礎心率增快的患兒應高度重視，不能因為其常見而忽略潛在的危險。 早產(chǎn)兒膿毒血癥 （二）體溫異常：（二）體溫異常： 當機體發(fā)生感染時，病原的代謝產(chǎn)物或其 內(nèi)外毒素刺激宿主細胞分泌各種炎性介 質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF、干擾素等作用于 機體的血細胞和單核巨噬細胞系統(tǒng)，釋放 內(nèi)源性致熱原，作用于下丘腦前部的體溫 調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱大于散熱，導致病理性 的體溫升高。

9、 早產(chǎn)兒膿毒血癥 （二）體溫異常：（二）體溫異常： 但是新生兒，特別是早產(chǎn)兒，由于體溫中樞發(fā)育不完善，相對表面積大，易于散熱，感染易導致循環(huán)不良等因素，不一定會出現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的發(fā)熱，有些僅表現(xiàn)為較基礎的體溫上升一定幅度。體溫不升在臨床上并不常見，可能由于早產(chǎn)兒大多在暖箱中的緣故。 早產(chǎn)兒膿毒血癥 （二）體溫異常：（二）體溫異常： 要注意體溫的變化，較患兒原體溫基線上升1度,24h內(nèi)反復2次 ，應當警惕感染的可能。如果患兒出現(xiàn)持續(xù)或反復的體溫升高，要高度懷疑感染，并積極處理 早產(chǎn)兒膿毒血癥 （三）血糖波動（三）血糖波動 新生兒膿毒血癥還易出現(xiàn)血糖波動，這是因為感染時糖的代謝率增加，平均葡萄糖的消

10、耗率約是健康兒童的3倍，糖的攝入減少，糖原異生的功能不足，肝糖原的儲存不足，所以易并發(fā)低血糖。早產(chǎn)兒膿毒血癥 （三）血糖波動（三）血糖波動 另外，新生兒在嚴重感染應激條件下，由于兒茶酚胺分秘增加促使糖原分解加快，糖原異生作用加強，血中高血糖素、皮質(zhì)醇分泌增加，也易發(fā)生高血糖。 血糖波動的影響因素較多，特別是輸糖波度、速度及餐后等，但其靈敏度較高，一旦出現(xiàn)，要引起重視，注意除外有無感染因素。早產(chǎn)兒膿毒血癥 CRP測定 CRP因敏感度高，測定方法簡單、經(jīng)濟，目前廣泛應用，具有很好的指導意義，但也要注意棄特異性不強的問題，即使不合并感染的健康新生兒，也可因分娩過程的應激反應造成CRP等急性時相蛋白增

11、高。 早產(chǎn)兒膿毒血癥 降鈣素原（降鈣素原（PCT)測定測定 降鈣素原（PCT)測定對于診斷膿毒血癥是有很高的早期診斷價值，對于新生兒，PCT不受母體水平和窒息缺氧損傷而引起的急性炎性反應的影響，僅與自身細菌感染嚴重程序有關早產(chǎn)兒膿毒血癥 降鈣素原（降鈣素原（PCT)測定測定 PCT臨界值時，診斷新生兒膿毒血癥較常規(guī)實驗室指示有更好的敏感情和特異性，對評估療效和預后也有重要價值。Gui-bourdenche等研究發(fā)現(xiàn)PCT在新生兒出生24h內(nèi)生理性升高，在細菌感染中明顯升高，診斷膿毒血癥最佳預測值為PCT2.5。膿毒血癥患兒PCT陽性率高達90.4%，其中PCT2.5 88.5%。早產(chǎn)兒膿毒血癥 CD64 CD64是IgG Fc片段受體，細菌感染時，受到細菌細胞壁的脂多糖和粒細胞集落刺激因子、干擾素等因子刺激，可使其在中性粒細胞表面大量表達，在中性粒細胞吞噬和殺菌