脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理課件

1、脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理股骨骨折合并肺脂肪栓塞股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的診治及護(hù)理病人的診治及護(hù)理 急診病區(qū) 張燕娜脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理現(xiàn)病史患者2016年8月15日工作時被工程車撞傷后擠壓致胸部、右腕左大腿腰部等多處腫痛畸形伴活動受限，傷時無昏迷史，無胸悶心悸、腹痛腹脹等不適，急送本院就診拍片X線示：1.左側(cè)股骨上段骨折 2.腰2、3右側(cè)橫突骨折 3.右恥骨上支結(jié)構(gòu)紊亂 4.右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；CT示：1.頭顱未見明顯異常 2.右肺中葉結(jié)節(jié)灶、兩下肺間質(zhì)性改變、兩肺下葉條索灶、兩側(cè)胸膜增厚粘連 3.左側(cè)髖臼前柱骨折。為進(jìn)一步治療擬上癥收住入科。入科時患者神志清，精神軟，臉色略顯蒼

2、白，測T 37.0，P84次/分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部壓痛存，兩肺聽診呼吸音清，上腹部輕壓痛，無反跳痛；右腕關(guān)節(jié)腫脹畸形，遠(yuǎn)端手指血運良好，感覺稍麻木，活動稍受限；腰部棘突右側(cè)壓痛，骨盆擠壓分離癥陽性，雙髖活動受限；左大腿腫脹畸形，遠(yuǎn)端肢體血運感覺活動正常；左胸部及左上臂可見大面積細(xì)小出血點。入院后在局麻下行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)吸氧，監(jiān)測生命體征變化；予克沙抗感染，蘭索抑酸護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，環(huán)磷腺苷葡胺消腫，地佐辛止痛對癥治療。予以臥床制動，指導(dǎo)患者家屬肢體功能鍛煉，預(yù)防肺不張、血栓形成及肢體肌肉萎縮。19日復(fù)查胸部CT示：新見兩肺彌漫

3、細(xì)支氣管病變，20日晨起患者血氧飽和度下降，3L/分吸氧狀態(tài)下維持在95-96%左右，無明顯胸悶氣促、咳嗽咳痰、呼吸困難等不適，考慮脂肪栓塞，立即予甲強龍80mg靜推、低分子肝素抗凝治療。24日復(fù)查胸部CT示：兩肺彌漫細(xì)支氣管病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。8月30日在臂叢+腰麻下行右橈骨+左股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，目前病情穩(wěn)定。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理概念概念 脂肪栓塞綜合征（脂肪栓塞綜合征（FESFES）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后特別是長骨骨折后24-48h24-48h出現(xiàn)呼吸困難、出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進(jìn)行性低氧血癥為特意識障礙和瘀點，進(jìn)行性低

4、氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FESFES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥。 脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理發(fā)生的原因發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變

5、和臨床表現(xiàn)。系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。 1、骨折、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。倍。2、骨折手術(shù)、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。3、軟組織損傷、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。致。4、其他原因、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極

6、為罕見高血脂癥等。極為罕見。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理誘因周身原因：周身原因： 1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。循環(huán)滯留并形成栓子。 2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。 3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。誘發(fā)該綜合征。局部因素：局部因素： 1、直徑小于、直徑小于720微米的脂肪栓子直接進(jìn)入肺循微米的脂肪栓子直接進(jìn)入肺循環(huán)。環(huán)。 2、脂肪栓子經(jīng)肺、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動脈交通支進(jìn)入體循支氣管動脈交通支進(jìn)入體循環(huán)。環(huán)。脂肪栓

7、塞綜合癥的觀察與護(hù)理脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一一)肺部癥狀：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有伴有PaO2和和PCO2；二二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；昏迷；三三)皮膚粘膜出血點皮膚粘膜出血點。幾種次要癥狀：幾種次要癥狀：1)心率心率120次次min；2)體溫體溫39；3)血小板計數(shù)血小板計數(shù)150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低

8、。 脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理臨床分型臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：典型脂肪栓塞綜合征：多在多在48小時內(nèi)出現(xiàn)典型小時內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特難，通常有心動過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點狀出血點。殊點狀出血點。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)有骨折創(chuàng)傷史，傷后傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動過速、呼吸天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：爆發(fā)型脂肪栓塞綜

9、合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立一般在骨折創(chuàng)傷后立即或即或12-24小時內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或小時內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實。肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)發(fā)生率約發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現(xiàn)，但有時可能成為出現(xiàn)，但有時可能成為FES的早期體征。的早期體征。涉及肺的涉及肺的FES病人大部分病人大部分PaO2水平低水平低于于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為線片示兩

10、肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部改變，尤其在肺的上中部多見。多見。 脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理肺部表現(xiàn)胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理大腦表現(xiàn)大腦表現(xiàn)發(fā)生率約發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復(fù)，如治療及時，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)后緊張

11、綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。常難以確定。 脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理大腦表現(xiàn)腦部腦部CT示示脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理瘀點發(fā)生在大約發(fā)生在大約50%-60的病人中，常在的病人中，常在傷后傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點通過顯微檢查顯腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且

12、被小血管周圍出血所包圍。管周圍出血所包圍。 脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理瘀點脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理預(yù) 防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。的措施需引起足夠的重視。1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復(fù)位過程中強調(diào)有效的制動在長骨骨折患者搬運和復(fù)位過程中強調(diào)有效的制動和輕柔的操作。和輕柔的操作。2）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低低FES發(fā)生率。發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是）血容量被認(rèn)為是FE

13、S發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂時補充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理治療治療一、一、糾正休克：糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補充有效糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補充有效血容量。血容量。二、二、呼吸支持：呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1 1、對亞臨床脂栓，

14、鼻管或面罩給氧，、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2PaO2維持維持在在70-80mmHg70-80mmHg 2 2、重癥臨床脂栓、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機迅速建立通暢氣道，呼吸機治療。治療。三、三、減輕腦損傷：減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。用高壓氧治療。四、四、抗脂栓的藥物治療：抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。液等等。 脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理護(hù)理重點密切觀察病情變化密切觀察病情變化(1)生命體征

15、監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情改變：生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情改變：多發(fā)多發(fā)骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護(hù)理嚴(yán)重骨折或長骨骨折患者時，應(yīng)及時觀護(hù)理嚴(yán)重骨折或長骨骨折患者時，應(yīng)及時觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，該組患者入院時均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸悶、神志不清或疲乏但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸悶、神志不清或

16、疲乏嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷病情變化，及時報告醫(yī)生，采取有效治療措病情變化，及時報告醫(yī)生，采取有效治療措施。施。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理（2）重視患者主訴：重視患者主訴：對于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折對于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折或骨折大手術(shù)后，患者自述胸悶不適時，應(yīng)或骨折大手術(shù)后，患者自述胸悶不適時，應(yīng)及時觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，及時觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復(fù)有利于病情的康復(fù)。（3）體位：體位：注意保持骨折肢體安全有效的制注意保持骨折肢體安全有效的制動妥善制動、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，動妥善制動、牽引傷肢，抬高患肢并保

17、暖，觀察患肢末梢血液循環(huán)。如有異常及時報告觀察患肢末梢血液循環(huán)。如有異常及時報告醫(yī)師予以相應(yīng)處理。醫(yī)師予以相應(yīng)處理。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理(1)(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機等管、氣管切開、使用人工呼吸機等, 并做好相應(yīng)并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在

18、流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺?；颊哂行貝灱又氐母杏X。 (2)(2)控制肺部感染控制肺部感染，及時吸痰，防止呼吸道交叉，及時吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。感染和肺不張。 (3)(3)減少脂肪進(jìn)入血流的機會：減少脂肪進(jìn)入血流的機會：肢體固定要確切，肢體固定要確切，盡量少搬動患者，進(jìn)行各項操作時要輕柔。盡量少搬動患者，進(jìn)行各項操作時要輕柔。脂肪栓塞綜合癥的觀察與護(hù)理(4)(4)控制輸液速度：控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同

19、程度的缺氧由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴(yán)格控制輸液速度，要嚴(yán)格控制輸液速度，40406060滴滴/ /分，以免加分，以免加重病情。重病情。（5 5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格。嚴(yán)格24 h 24 h 液體出入量統(tǒng)計液體出入量統(tǒng)計（6 6）加強營養(yǎng)：加強營養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機體免疫力。高維生素飲食，提高機體免疫力。（7 7）心理護(hù)理：心理護(hù)理： 對清醒患者要做好解釋工作對清醒患者要做好解釋工作, , 緩解緊張情緒緩解緊張情緒, ,減輕心理壓