胎膜早破的診斷與課件

1、胎膜早破的診斷與胎膜早破的診斷胎膜早破的診斷與處理指南與處理指南（2015）胎膜早破的診斷與胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM。胎膜早破的診斷與（一）PROM的病因和高危因素v 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系，而早產PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROMv1. 母體因素：反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。胎膜早破的診斷與（一）P

2、ROM的病因和高危因素v2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術后、子宮頸錐切術后、子宮頸縮短、先兆早產、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內感染等。胎膜早破的診斷與急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫37.8 ）、脈搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)升高（15109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。 胎膜早破的診斷與二、足月PROM的處理v（一）足月（一）足月PRO

3、M孕婦宜適時引產孕婦宜適時引產v足月足月PROM明確診斷后，應評估母胎狀況，排明確診斷后，應評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內感染的母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內感染的風險顯著增加。無剖宮產指征者破膜后風險顯著增加。無剖宮產指征者破膜后212h內內積極引產可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且積極引產可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險，顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險，而不增加剖宮產率和陰道助產率及其他不良妊娠而不增加剖宮產率和陰道助產率及

4、其他不良妊娠結局的發(fā)生率；國內主要基于初產婦的回顧性研結局的發(fā)生率；國內主要基于初產婦的回顧性研究結果顯示延遲至破膜后究結果顯示延遲至破膜后24h如果不臨產再引產如果不臨產再引產則顯著增加新生兒感染率和剖宮產率。足月則顯著增加新生兒感染率和剖宮產率。足月PROM孕婦在短時間內不臨產者在經積極引產后孕婦在短時間內不臨產者在經積極引產后更有利于獲得良好的母兒結局。更有利于獲得良好的母兒結局。胎膜早破的診斷與如無明確剖宮產指征，則宜在破膜后212 h內積極引產。良好的規(guī)律宮縮引產至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。對于拒絕引產者應充分告知期待治療可能會增加母兒感染風險。

5、胎膜早破的診斷與（二）引產方法v 對于子宮頸條件成熟的足月對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產方法。引產行縮宮素靜脈滴注是首選的引產方法。引產過程中應遵循引產規(guī)范；對子宮頸條件不成過程中應遵循引產規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟，但可應用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟，但要注意預防感染。使用前列腺素類藥物改善要注意預防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時應注意產科的相關規(guī)范，密切子宮頸條件時應注意產科的相關規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻監(jiān)測

6、宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應及時取出藥物，必要時應或胎兒窘迫征象應及時取出藥物，必要時應用宮縮抑制劑。用宮縮抑制劑。胎膜早破的診斷與三、PPROM的評估和處理v 根據(jù)孕周大小可將根據(jù)孕周大小可將PROM分為無生機的分為無生機的PROM（24孕周），遠離足月的孕周），遠離足月的PROM（孕（孕2431周周+6），近足月的），近足月的PROM（孕（孕3236周周+6）。遠離足月的）。遠離足月的PROM（孕（孕2431周周+6）,按照我國情況可以分為孕按照我國情況可以分為孕2427周周+6和和2831周周+6，近足月的，近足月的PROM又分為孕又分為孕3233周周+6和孕和孕3

7、436周周+6胎膜早破的診斷與（一）PPROM處理總則v1.對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：v（1）準確核對孕周：依據(jù)月經周期、受孕時）準確核對孕周：依據(jù)月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；v（2）評估有無感染；）評估有無感染；v（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；v（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。胎盤早剝等。胎膜早破的診斷與v2.期待保胎：孕期待保胎：孕2427周

8、周+6符合保胎條符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。但如果已經羊水過少，羊水最中的風險。但如果已經羊水過少，羊水最大深度大深度20mm宜考慮終止妊娠。孕宜考慮終止妊娠。孕2833周周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應保胎、延無繼續(xù)妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質激周，保胎過程中給予糖皮質激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。胎膜早破的診斷與v3.不宜繼續(xù)保胎采用引產或剖宮產終止妊娠：不宜繼續(xù)保胎采用引產或剖宮產終止妊

9、娠：孕孕3436周周+6，已接近足月者，已接近足月者，90%以以上的胎兒肺已經成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘上的胎兒肺已經成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合的概率顯著下降，早產兒的存活率迫綜合的概率顯著下降，早產兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結局方面當前尚無充分證據(jù)證明積感染的結局方面當前尚無充分證據(jù)證明積極引產可顯著減少新生兒嚴重感染的發(fā)生極引產可顯著減少新生兒嚴重感染的發(fā)生率，但是積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、率，但是積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結局。結局。胎膜早破的診斷與

10、v對于孕對于孕3434周周+6由于有約由于有約5%以上的新生以上的新生兒會發(fā)生兒會發(fā)生RDS，目前，國內外學術界對于，目前，國內外學術界對于是否延長孕周至是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當?shù)蒯t(yī)療水議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當?shù)蒯t(yī)療水平決定是否期待保胎，但要告之延長孕周平決定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風險。有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風險。v無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。續(xù)妊娠者。胎膜早破的診斷與（

11、二）期待保胎過程中的處理v1.促胎肺成熟：產前應用糖皮質激素。促胎肺成熟：產前應用糖皮質激素。v（1）應用指征：）應用指征：34孕周無期待保胎治療禁忌證者，孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質激素治療。但孕均應給予糖皮質激素治療。但孕26周前給予糖皮質周前給予糖皮質激素的效果不肯定，建議達孕激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質周后再給予糖皮質激素。激素。34孕周分娩的新生兒中，仍有孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當前圍產醫(yī)學狀況和最近發(fā)生率，鑒于我國當前圍產醫(yī)學狀況和最近中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定的早產指南，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組

12、制定的早產指南，建議對孕建議對孕3434周周+6的的PPROM孕婦，依據(jù)其個體孕婦，依據(jù)其個體情況和當?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟情況和當?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。促胎肺成熟處理。胎膜早破的診斷與v（1）立即終止妊娠放棄胎兒：孕周）立即終止妊娠放棄胎兒：孕周24周：為無生機兒階段，由于需期待數(shù)周才周：為無生機兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產兒不良結局發(fā)生率能獲得生存可能，早產兒不良結局發(fā)生率較高，且母兒感染風險大，多不主張繼續(xù)較高，且母兒感染風險大，多不主張繼續(xù)

13、妊娠，以引產為宜。孕妊娠，以引產為宜。孕2427周周+6者要者要求引產放棄胎兒者，我國仍然采用求引產放棄胎兒者，我國仍然采用28孕周孕周才算進入圍產期，孕才算進入圍產期，孕2427周周+6尚未進入尚未進入圍產期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意圍產期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。愿終止妊娠。胎膜早破的診斷與v（2）具體用法：地塞米松）具體用法：地塞米松6mg孕婦肌內注射孕婦肌內注射（國內常用劑量為（國內常用劑量為5mg），每），每12小時小時1次，共次，共4次，次，或倍他米松或倍他米松12mg孕婦肌內注射，每天孕婦肌內注射，每天1次，共次，共2次。給予首劑后，次。給予首劑后，2448h

14、內起效并能持續(xù)發(fā)揮內起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少作用至少7d。即使估計不能完成。即使估計不能完成1個療程的孕婦個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間。孕間隔時間。孕32周前使用了單療程糖皮質激素治周前使用了單療程糖皮質激素治療，孕婦尚未分娩，在應用療，孕婦尚未分娩，在應用1個療程個療程2周后，孕周周后，孕周仍不足仍不足32周周+6，估計短期內終止妊娠者可再次應，估計短期內終止妊娠者可再次應用用1個療程，但總療程不能超過個療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但合并妊娠或妊娠期糖尿

15、病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。胎膜早破的診斷與抗生素的應用： 具體應用方法：主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅具體應用方法：主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量為，。具體用量為，氨芐青霉素氨芐青霉素2g+紅霉素紅霉素250mg每每6小時小時1次靜脈點滴次靜脈點滴48h，阿莫西林，阿莫西林250mg聯(lián)合腸聯(lián)合腸溶紅霉素溶紅霉素333mg每每8小時小時1次口服連續(xù)次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素青霉素過敏

16、的孕婦，可單獨口服紅霉素10d。應避免使用氨芐青霉素。應避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結腸炎的風險。腸結腸炎的風險。胎膜早破的診斷與宮縮抑制劑的使用：vPROM發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，PROM引引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關，如果有規(guī)律宮縮，建議應用宮縮成及分泌有關，如果有規(guī)律宮縮，建議應用宮縮抑制劑抑制劑48h，完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理，完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒減少新生兒RDS的發(fā)生

17、，或及時轉診至有新生兒的發(fā)生，或及時轉診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風險，縮應重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風險，如有明確感染或已經進入產程不宜再繼續(xù)保胎，如有明確感染或已經進入產程不宜再繼續(xù)保胎，臨產者應用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長臨產者應用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時間使用宮縮抑制劑對于時間使用宮縮抑制劑對于PROM者不利于母兒結者不利于母兒結局。局。胎膜早破的診斷與期待過程中的監(jiān)測：v保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰

18、道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產的有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產的征象。當前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達成共識，征象。當前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標的檢測，保胎時間水量、胎心監(jiān)護、及感染指標的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應注意預防孕婦時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應注意預防孕婦臥床過久可能導致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、臥床過久可能導致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應考慮終止妊娠，胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕而病情穩(wěn)定者可期待至孕34周后終止妊娠。周后終止妊娠。胎膜早破的診斷與（三）分娩方式v PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存