規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月課件

1、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月醫(yī)囑規(guī)范下達與執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范下達與執(zhí)行 耳鼻喉與眼科耳鼻喉與眼科 廖春廖春規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動中下達的指令。醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動中下達的指令。是根據(jù)患者病情制定的診療計劃，是護是根據(jù)患者病情制定的診療計劃，是護 士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生、護士共同完成。醫(yī)囑由醫(yī)生、護士共同完成。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月醫(yī)囑的分類醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑 書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月長期醫(yī)囑的概念長期醫(yī)囑的概念 長期醫(yī)囑長期

2、醫(yī)囑 是指執(zhí)行兩次以上的是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑，有效期在定期醫(yī)囑，有效期在24小時以上，小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。當醫(yī)生注明停止時間后失效。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 是指一次完成的醫(yī)囑，有效是指一次完成的醫(yī)囑，有效期在期在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。包括小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。臨時醫(yī)囑的概念臨時醫(yī)囑的概念要求立即執(zhí)行的要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在醫(yī)囑，需在15分鐘分鐘 內(nèi)執(zhí)行。內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月備用醫(yī)囑的概念備用醫(yī)囑的概念

3、備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用 醫(yī)囑兩種：醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑（長期備用醫(yī)囑（PRN），有效期在），有效期在24小小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。失效。臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出），醫(yī)囑開出12小小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。效。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與 保障患者安全保障患者安全 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安職責崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安

4、全無誤才能最后保證患者安全，所以無論全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各個環(huán)節(jié)的人員有效在什么情況下，臨床各個環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月 醫(yī)生如何正確下達醫(yī)囑醫(yī)生如何正確下達醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專科護理常規(guī)、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專科護理常規(guī)、護理級別、特別護理（病重、病危）護理級別、特別護理（病重、病危） 、特殊體位、飲食、陪伴人員、藥物使用、特殊體位、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。（請根據(jù)情況下達?？萍s束、隔離等。（請根據(jù)情況下達專科檢查，如裂隙燈、視力及非接觸性眼壓檢查，如裂隙燈、

5、視力及非接觸性眼壓等）等）2、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。置等治療性醫(yī)囑。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月 醫(yī)生醫(yī)生如何正確下達醫(yī)囑如何正確下達醫(yī)囑3、手術(shù)病人的術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生應(yīng)及時停止，、手術(shù)病人的術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生應(yīng)及時停止，術(shù)后重開術(shù)后醫(yī)囑。避免出現(xiàn)重復(fù)開藥術(shù)后重開術(shù)后醫(yī)囑。避免出現(xiàn)重復(fù)開藥和只下醫(yī)囑不計價的現(xiàn)象發(fā)生。和只下醫(yī)囑不計價的現(xiàn)象發(fā)生。4、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，在護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生應(yīng)立即取在護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生應(yīng)立即取消該醫(yī)囑。

6、已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消。消該醫(yī)囑。已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消醫(yī)長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消醫(yī)生則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。生則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月 醫(yī)生醫(yī)生如何正確下達醫(yī)囑如何正確下達醫(yī)囑5、病人出院時在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院、病人出院時在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。醫(yī)囑，包括出院帶藥。6、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中

7、的整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。某一藥物。 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月 醫(yī)生醫(yī)生如何正確下達醫(yī)囑如何正確下達醫(yī)囑7、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的錯誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。注：對需要使用抗生素的患者，請下皮注：對需要使用抗生素的患者，請下皮試醫(yī)囑！試醫(yī)囑！規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月 臨床工作中經(jīng)常遇到一些特殊情況，臨床工作中經(jīng)常遇到一些特殊情況，如如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正危重患者搶救時醫(yī)生來不及

8、書寫醫(yī)囑；正在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即達到現(xiàn)場給患者緊急處理醫(yī)生不能立即達到現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生使用口頭醫(yī)囑后在這些特殊情況下，醫(yī)生使用口頭醫(yī)囑后應(yīng)及時補寫醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之應(yīng)及時補寫醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩陌踩委?，對此要有嚴格的管理措患者的安全治療，對此要有嚴格的管理措施。施。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1.建立醫(yī)

9、囑執(zhí)行制度。對使用口頭醫(yī)囑的建立醫(yī)囑執(zhí)行制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻需，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。率。2.做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴格做到：清晰的讀出藥物名稱、劑量、用格做到：清晰的讀出藥物名稱、劑量、用藥途徑，復(fù)讀藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認。遍以上確認。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3.護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚的復(fù)護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚的復(fù)述述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)生的確認，遍以上醫(yī)囑并確保得

10、到醫(yī)生的確認，現(xiàn)場如有第二個人確定聽到了同樣的口頭現(xiàn)場如有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑醫(yī)囑，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。證，以備核查。4.應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在頭醫(yī)囑的補記工作，在2小時內(nèi)補記。小時內(nèi)補記。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑5.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。簽字后醫(yī)生方可離開。6.特殊藥物，如劇毒、麻醉等

11、藥物不能執(zhí)特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。行口頭醫(yī)囑。7.執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑8.建立雙方查對制度，確保口頭醫(yī)囑的正建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄是一致的。錄和護理記錄是一致的。9、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述

12、，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。10、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。注：護理人員嚴禁下達醫(yī)囑！注：護理人員嚴禁下達醫(yī)囑！規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月1、醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認后，由護士接收。、醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認后，由護士接收。對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對或查清楚后方可對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對或查清楚后方可執(zhí)行。執(zhí)行。 醫(yī)囑的查對醫(yī)囑的查對2、辦公室護士與責任護士分別于每日、辦公室護士與責任護士分別于每日11:00、15:00查對當天醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑查對當天醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑次晨由辦公室護士查對。護士長每周總次晨由辦公室護士

13、查對。護士長每周總查對醫(yī)囑查對醫(yī)囑12次。次。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月3.醫(yī)囑指令按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)醫(yī)囑指令按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間定時間15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽名、簽時間。長期醫(yī)囑對急危重患者的處名、簽時間。長期醫(yī)囑對急危重患者的處置時間不超過置時間不超過30min，平診患者處置時間，平診患者處置時間不超過不超過1h。4.凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好記錄。患者手術(shù)、分娩、代清楚，并做好記錄。患者手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士應(yīng)停止以轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。前所有醫(yī)

14、囑。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生開出醫(yī)囑醫(yī)生開出醫(yī)囑向護士交代清楚，開寫、執(zhí)向護士交代清楚，開寫、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間明時間護士接收醫(yī)囑護士接收醫(yī)囑錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對，簽錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對，簽名確認名確認可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行護士核對并按要求打印、執(zhí)行醫(yī)囑護士核對并按要求打印、執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時醫(yī)生方可下達口頭醫(yī)囑搶救時醫(yī)生方可下達口頭醫(yī)囑執(zhí)行者重復(fù)一遍執(zhí)行者重復(fù)一遍經(jīng)雙人核對準確無誤，方可執(zhí)行經(jīng)雙人核對準確無誤，方可執(zhí)行保留空安瓿以便核對保留空安瓿以便核對醫(yī)生及時補開醫(yī)囑醫(yī)生及時補開醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑3月補充說明補充說明1、靜脈輸液費用只允許每日收取一次，有、靜脈輸液費用只允許每日收取一次，有術(shù)前用藥的患者，請