2021門靜脈性肺動(dòng)脈高壓肝移植圍手術(shù)期管理中國專家共識（全文）.docx

1、2021門靜脈性肺動(dòng)脈高壓肝移植圍手術(shù)期管理中國專家共識（全文）摘要門靜脈倒市動(dòng)脈高壓（POPH ）是在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生以肺動(dòng)脈壓升 高、肺血管阻力增加而肺毛細(xì)血管楔壓正常為特點(diǎn)的疾病。肝移植是POPH 的有效治療方法之一。目前我國尚缺少指導(dǎo)POPH肝移植圍手術(shù)期管理的 規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)圍手術(shù)期管理學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科 醫(yī)師分會(huì)器官移植圍手術(shù)期管理專業(yè)委員會(huì)基于國內(nèi)外該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐，制訂門靜脈倒市動(dòng)脈高壓肝移植圍手術(shù)期管 理中國專家共識（2021版）。該共識通過對POPH肝移植術(shù)前一般治療、 術(shù)前評估、術(shù)中管理以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療進(jìn)行規(guī)范，旨在

2、提高 POPH肝移植圍手術(shù)期的診斷與治療水平,改善預(yù)后。關(guān)鍵詞門靜脈高壓；門靜脈性肺動(dòng)脈高壓；肝移植；共識；指南；圍 手術(shù)期門靜脈性肺動(dòng)脈高壓（portopulmonary hypertension , POPH ）與肝硬 化、門靜脈栓塞、硬化性膽管炎、先天性肝外門腔分流等因素相關(guān)，其發(fā) 病機(jī)制包括門靜脈高壓導(dǎo)致肺循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)、血管活性介質(zhì)失衡、凝血 異常等1-2 L POPH診斷需要滿足條件:（1 ）門靜脈高壓（伴或不伴慢 性肝?。﹐ （ 2 ）右心導(dǎo)管檢查：靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary 綜上，POPH是肝病或門靜脈高壓患者的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，其起病隱 匿，缺乏特征性

3、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，易誤診、漏診。TDE及右心導(dǎo)管檢查 可明確診斷。肝移植是POPH有效的治療方法,隨著肺動(dòng)脈高壓靶向藥物 治療的進(jìn)展和圍手術(shù)期心肺管理水平的進(jìn)步，POPH患者肝移植術(shù)后預(yù)后 逐步提高。artery pressure , mPAP ) >25 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa ),平均肺 毛細(xì)血管楔壓(mean pulmonary capillary wedge pressure ,mPCWP ) <15 mmHg、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance ,PVR )>240 dyn-s-cm-5o 根據(jù) mPAP

4、程度，POPH 分為 3 類：25 mmHg<mPAP<35 mmHg 為輕度;35 mmHg<mPAP<45 mmHg 為中度;mPAP>45 mmHg為重度3 L中、重度POPH患者與輕度或無POPH患者比較， 合并自發(fā)性門體靜脈分流與門靜脈離肝血流的概率更高。已有的研究結(jié)果 顯示:POPH患者多死于右心衰竭或消化道出血等肝病并發(fā)癥4 1門靜 脈高壓患者中POPH發(fā)病率為1%6% , 5年生存率僅為40% 5-7 L隨 著肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療的進(jìn)展和圍手術(shù)期心肺管理水平的進(jìn)步， POPH患者肝移植術(shù)后預(yù)后逐步提高8-10 L一、POPH患者診斷()臨床表現(xiàn)P

5、OPH患者可見鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣、脾臟腫大等肝硬化及門靜脈高 壓癥的常見體征。伴隨病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難等右心功能不 全癥狀。進(jìn)展至右心衰竭，患者可出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹腔積液、雙下肢水 腫等肝功能失代償期體征，并可聞及肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、三尖瓣和肺 動(dòng)脈瓣區(qū)反流性雜音11 I(二)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查1. 一般心肺篩查:POPH患者動(dòng)脈血?dú)夥治隹商崾痉闻輨?dòng)脈氧分壓差P( A -a )02升高，輕中度彳氐氧血癥和低碳酸血癥。肺功能檢查提示一氧化碳 彌散功能下降，通氣-血流比例失調(diào)1 1 o肺灌注掃描顯示節(jié)段性fl市灌注 剩員。心電圖檢查可提示電軸右偏、右心室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯或竇性

6、 心動(dòng)過速。胸部X線片檢查示正常或肺動(dòng)脈突出、右心室和右心房擴(kuò)張， 上肺血管影增加。2. 超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(transthoraeicdoppler echoeardiography , TDE )在篩查肝硬化失代償期患者是否合并肺動(dòng)脈 高壓中發(fā)揮重要作用。POPH患者TDE可提示三尖瓣反流峰速度增快， 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，膈肌反常運(yùn)動(dòng)，右心室肥大、擴(kuò)張，右心室收縮壓增 加等。TDE是首選的非侵襲性檢查手段，敏感性較高12-14 L通過測定 三尖瓣反流速率反映肺動(dòng)脈高壓,收縮期肺動(dòng)脈壓30 mmHg即可證明 存在肺動(dòng)脈高壓。3. 右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查是確診POPH的金標(biāo)準(zhǔn)1

7、5 L右心導(dǎo)管 檢查可準(zhǔn)確測定mPAP和肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量及PVR等反映肺血 管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)參數(shù)。POPH患者右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，但需 排除導(dǎo)致肺動(dòng)脈或肺靜脈高壓的其他因素。推薦意見1 : POPH自然進(jìn)程可能會(huì)出現(xiàn)心臟功能下降及肝病并發(fā)癥，應(yīng) 對其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。推薦意見2 :等待肝移植的門靜脈高壓患者,應(yīng)行TDE篩查POPH ,陽性 患者應(yīng)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。推薦意見3 :患者等待肝移植期間需要多次行TDE檢查,但最佳間隔時(shí)間 尚不明確。二、POPH患者肝移植術(shù)前治療（一）一般治療3, 16-171. 吸氧 當(dāng)POPH患者外周血氧飽度91%或動(dòng)脈血氧分壓60 mmHg 時(shí)需要吸

8、氧，使血氧飽和度92%O2利尿:POPH患者常合并右心功能不全，出現(xiàn)中心靜脈壓升高、肝淤血、 外周水腫等臨床表現(xiàn)，應(yīng)用利尿劑可緩解上述癥狀，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測 血鉀，使血鉀維持在正常水平。3. 抗凝：POPH患者抗凝主要是針對右心功能不全和預(yù)防肺動(dòng)脈原位血栓 形成,但尚無證據(jù)支持抗凝治療可使患者獲益。4. 鐵劑：缺鐵可使POPH患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，病死率增加且這種鐵缺乏與 貧血無關(guān)。鐵缺乏患者可考慮鐵替代治療。5. 肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，通常使用B受體阻滯劑降低門靜脈壓力預(yù) 防上消化道出血。對于進(jìn)展期POPH患者（mPAP>3540 mmHg ）,使 用B受體阻滯劑易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡

9、化及運(yùn)動(dòng)耐量降低，而停用B受體阻滯 劑可能會(huì)增加心輸出量和運(yùn)動(dòng)耐量。因此,POPH患者使用B受體阻滯劑 的獲益與風(fēng)險(xiǎn)需要詳細(xì)評估。對食管胃底靜脈重度曲張患者，可考慮內(nèi)鏡 下套扎或（和）注射硬化劑治療。推薦意見4 : POPH患者應(yīng)給予吸氧，使動(dòng)脈血氧飽?口度>92%。推薦意見5合并右心功能不全和液體潴留的POPH患者給予利尿劑治療。推薦意見6 : POPH患者不建議常規(guī)抗凝治療。推薦意見7 : POPH患者應(yīng)糾正貧血和（或）缺鐵狀態(tài)。推薦意見8 : POPH患者應(yīng)當(dāng)最小劑量使用§受體阻滯劑，并結(jié)合內(nèi)鏡治 療食管胃底曲張靜脈。（二）靶向藥物應(yīng)用31 .前列環(huán)素類藥物：前列環(huán)素可刺

10、激腺昔酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷 酸腺昔濃度升高，進(jìn)而擴(kuò)張血管。前列環(huán)素是目前最強(qiáng)力的內(nèi)源性血小板 聚集抑制劑，且具有細(xì)胞保護(hù)和抗增殖作用。目前，已有多種人工合成的 前列環(huán)素用于治療POPH ,主要有依前列醇、伊洛前列素等。這些藥物盡 管藥代動(dòng)力學(xué)特征不同，但藥效學(xué)作用相似。依前列醇是目前唯一經(jīng)隨機(jī) 對照試驗(yàn)證實(shí)可降低POPH病死率的藥物，可將死亡風(fēng)險(xiǎn)降低70%。2. 內(nèi)皮素受體拮抗劑:內(nèi)皮素系統(tǒng)異常激活是POPH發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī) 制之一。內(nèi)皮素主要通過與肺血管壁上內(nèi)皮素受體A和B結(jié)合發(fā)揮肺血管 收縮和促平滑肌細(xì)胞有絲分裂的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑通過阻斷內(nèi)皮素 受體信號傳導(dǎo)發(fā)揮治療POPH

11、作用。波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗 劑,可同時(shí)拮抗內(nèi)皮素A和B受體，可改善動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者運(yùn)動(dòng)能 力、心肺循環(huán)功能和延緩病情進(jìn)展。由于波生坦有導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng) 險(xiǎn)，服用波生坦期間應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。3. 5型磷酸二酯酶抑制劑：肺血管包含大量5型磷酸二酯酶,而5型磷酸 二酯酶是環(huán)磷酸鳥昔(cyclic guanosine monophosphate , eGMP )的 降解酶，其抑制劑可通過NO/eGMP通路發(fā)揮血管舒張作用。5型磷酸二 酯酶抑制劑主要包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非。西地那非是首個(gè)批 準(zhǔn)用于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，可改善POPH患 者癥狀和心功能,安

12、全性和耐受性均較好。他達(dá)拉非是5型磷酸二酯酶抑 制劑中唯一的長效制劑，可顯著改善動(dòng)脈倒市動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量、 癥狀、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和到達(dá)臨床惡化時(shí)間。推薦意見9 : POPH的靶向藥物應(yīng)用可改善患者運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)。鑒于內(nèi)皮素受體拮抗劑潛在的肝損傷作用，使用期間密切注意肝功能變 化。(三) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)POPH患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemicshunt, TIPS )治療前需要詳細(xì)評估，因?yàn)門IPS后患者右 心前負(fù)荷和心輸出量增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力及血管阻力升高，有發(fā)生右心 衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，充血性心力衰

13、竭和重度肺動(dòng)脈高壓(mPAP>45 mmHg ) 是TIPS禁忌證，中度POPH ( 35<mPAP<45 mmHg )是TIPS相對禁忌 證3L推薦意見10 ：重度POPH是TIPS治療的絕對禁忌證。三、POPH患者肝移植術(shù)(-)風(fēng)險(xiǎn)評估POPH分級對肝移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)后有重要意義。已有的研究結(jié)果表明： 常規(guī)靶向藥物治療前，輕度POPH患者肝移植圍手術(shù)期病死率沒有增加。 中、重度POPH患者肝移植風(fēng)險(xiǎn)高，移植后機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長。 因此，中、重度POPH患者計(jì)劃行肝移植術(shù)前應(yīng)積極改善mPAP、PVR 以及右心室功能。目前，mPAP>45 mmHg是多數(shù)移植中

14、心肝移植的絕 對禁忌證。POPH患者若不聯(lián)合肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療，盡管心臟指數(shù) 正常，少有mPAP>50 mmHg能夠在肝移植術(shù)后生存。推薦意見11 ： mPAP<35 mmHg且右心室功能尚可的POPH患者,可考 慮肝移植治療。推薦意見12 : mPAP >35 mmHg的POPH患者，肝移植術(shù)前應(yīng)及早服 用肺動(dòng)脈壓的靶向藥物，并定期監(jiān)測右心室功能。推薦意見13 : mPAP >35 mmHg行肝移植術(shù)，應(yīng)告知POPH患者其與 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加相關(guān)。推薦意見14 : mPAP>45 mmHg是POPH患者肝移植術(shù)的禁忌證。（二）肝移植術(shù)中管理肝移植

15、術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力變化，并且持續(xù)應(yīng)用靶向 藥物降低肺動(dòng)脈壓力18-19 L新肝期再灌注綜合征會(huì)增加5%18%心 輸出量,影響右心室功能。術(shù)中行經(jīng)食管心臟超聲檢查有助于評估右心室 功能。部分情況下，靜息肺動(dòng)脈壓急性升高可導(dǎo)致右心衰竭，導(dǎo)致肝移植 失敗。此類狀況主要處理方法是體外膜肺氧合治療，并且靜脈推注前列腺 環(huán)素或吸入NOo放置右心室輔助裝置可能導(dǎo)致患者肺動(dòng)脈破裂死亡，因 此，肝移植術(shù)中不建議使用。推薦意見15肝移植術(shù)中應(yīng)放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力變化并持續(xù)應(yīng)用 靶向藥物降低肺動(dòng)脈壓力。推薦意見16 :術(shù)中行經(jīng)食管心臟超聲檢查有助于評估右心室功能。推薦意見17 :體外膜肺氧合可用于再灌注期靜息肺動(dòng)脈壓急性升高導(dǎo)致的 右心衰竭。右心室輔助裝置不建議用于P