宮腔粘連診療策略

1、宮腔粘連的診療策略宮腔粘連的原因？宮腔粘連的臨床表現(xiàn)？宮腔粘連的輔助檢查： B超，B超造影 HSG 宮腔鏡宮腔鏡中央型粘連 粘連帶位于子宮前后壁間，多為內(nèi)膜性粘連，少數(shù)為肌性粘連或結(jié)締組織性粘連。周圍型粘連周邊粘連，宮腔向心縮小 周圍型粘連多是結(jié)締組織性粘周圍型粘連多是結(jié)締組織性粘連，不易分解。連，不易分解。 周圍型粘連位于子宮底或子宮周圍型粘連位于子宮底或子宮側(cè)壁。側(cè)壁。 位于宮角使宮角閉塞、輸卵管位于宮角使宮角閉塞、輸卵管隱窩消失，手術(shù)最為困難，危隱窩消失，手術(shù)最為困難，危險。險。右側(cè)宮角粘連宮腔右側(cè)壁及右側(cè)宮角粘連、消失 中央型與周圍型同時存在 混合型粘連 嚴重的粘連可使宮腔變成“試管狀

2、”甚至呈實性。嚴重粘連，僅能窺見宮頸管子宮下段宮頸管上端粘連，宮腔積血這是什么型？宮腔粘連者的宮內(nèi)膜多菲薄甚至部分缺失、“地圖狀”缺失。 哪些患者需要治療？哪些患者需要治療？ 如何治療？如何治療？處理方式處理方式宮腔擴張器擴宮宮腔擴張器擴宮“鏟狀分離器鏟狀分離器”分離分離球囊擴宮球囊擴宮宮腔鏡水壓擴宮分離宮腔鏡水壓擴宮分離宮腔鏡直視下微型剪分離宮腔鏡直視下微型剪分離宮腔鏡直視下電切開分離宮腔鏡直視下電切開分離經(jīng)腹切開分離經(jīng)腹切開分離。宮腔鏡的作用宮腔鏡的作用明確診斷明確診斷鏡檢時由于擴張介質(zhì)的作用可鏡檢時由于擴張介質(zhì)的作用可使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離經(jīng)操作孔插入專用剪刀剪

3、開粘經(jīng)操作孔插入專用剪刀剪開粘連連手術(shù)宮腔鏡電切開粘連手術(shù)宮腔鏡電切開粘連宮腔鏡電切開粘連手術(shù)后后續(xù)治療手術(shù)后后續(xù)治療預(yù)防再粘連預(yù)防再粘連促進子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔促進子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊內(nèi)環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠條件。娠條件。預(yù)防術(shù)后再粘連的方法預(yù)防術(shù)后再粘連的方法屏障介質(zhì)屏障介質(zhì) 宮內(nèi)支架宮內(nèi)支架(IUD) 球囊擴張法球囊擴張法 生物膠生物膠 INTERCEED藥物治療藥物治療 雌激素雌激素羊膜植入羊膜植入宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流：理療？高特寧？中藥？增加子宮內(nèi)膜血流：理療？高特寧？中藥？interceed手術(shù)后應(yīng)用雌激素的

4、目的手術(shù)后應(yīng)用雌激素的目的大劑量雌激素促進內(nèi)膜增殖修復(fù)，同時可以防止再粘連 補佳樂補佳樂雌激素分類雌激素分類天然雌激素類：基本上是體內(nèi)分泌的天然雌激素制劑，包括雌二醇、雌酮、雌三醇 補佳樂補佳樂 倍美力倍美力 半合成雌激素類：是在甾體激素的基本結(jié)構(gòu)上經(jīng)過人工方法去丟某些基團或增加某些基團而合成的具有雌激素活性的藥物 合成雌激素類：也稱為非甾體雌激素。此類藥物的基本結(jié)構(gòu)并非甾體的框架結(jié)構(gòu)，但它們具有雌激素活性 己烯雌酚、苯甲酸雌二醇 苯甲酸雌二醇 來源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 來源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補佳樂補佳樂天然雌激素天然雌激素O OHOHOO O微粒化、酯

5、化的雌二醇微?；?、酯化的雌二醇在雌二醇的17位加上了戊酸補佳樂的化學結(jié)構(gòu)補佳樂的化學結(jié)構(gòu)補佳樂從植物中提取，是天然的外源性雌激素，與人體自身產(chǎn)生的雌激素極其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒化和酯化使得雌激素的口服吸收更容易在體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對肝臟的影響小，副反應(yīng)更少溶解性更好、更迅速，吸收更好用藥方案用藥方案1、補佳樂補佳樂 2 23mg tid po 連續(xù)連續(xù)3月月 后后5 510天加黃體酮天加黃體酮 20mg qd im 撤退性出血后撤退性出血后 復(fù)查宮腔鏡復(fù)查宮腔鏡 2 2、補佳樂、補佳樂 2 23mgtid 213mgtid 21天，天， 后后5 57 7天加孕激素天加孕激素 3 3

6、個人工周期個人工周期 復(fù)查宮腔鏡復(fù)查宮腔鏡補佳樂序貫周期法補佳樂序貫周期法補佳樂: 23mg,tid 21 月經(jīng)月經(jīng) 第第1- 5天天 補佳樂孕激素 月經(jīng)第月經(jīng)第1-51-5天開始服天開始服補佳樂 服服補佳樂最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停藥天停藥, ,停藥后停藥后3-53-5天來月經(jīng)天來月經(jīng)孕激素1020mg57天2方案有何區(qū)別？方案有何區(qū)別？連續(xù)連續(xù)3個月，雌激素持續(xù)作用，內(nèi)膜增生較個月，雌激素持續(xù)作用，內(nèi)膜增生較快?？?。周期用藥，優(yōu)點較多：周期用藥，優(yōu)點較多： 1、有月經(jīng)，病人有信心，可以評估內(nèi)、有月經(jīng)，病人有信心，可以評估內(nèi)膜增生情況、指導(dǎo)及時調(diào)整用藥劑量膜增生

7、情況、指導(dǎo)及時調(diào)整用藥劑量 2、內(nèi)膜周期脫落，有助預(yù)防再粘連、內(nèi)膜周期脫落，有助預(yù)防再粘連 3、保護乳腺，肝功、保護乳腺，肝功無需擔心！無需擔心！戊酸雌二醇的藥代動力學特性戊酸雌二醇的藥代動力學特性穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度：3060 pg/ml吸收分布服藥后通常49小時達到雌二醇的最高血清濃度，約為15pg/ml。服藥后24小時內(nèi)血清雌二醇濃度下降至約8pg/ml。 生物利用度3% 平均終末半衰期24h結(jié)合蛋白雌二醇與白蛋白和性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）結(jié)合。血清中未結(jié)合的雌二醇約為11.5%，與SHBG結(jié)合的部分為3040%。代謝部位藥物的代謝遵循內(nèi)源性雌二醇的生物轉(zhuǎn)化途徑 總清除率1030ml/

8、min/kg 穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度：1530 pg/ml來源：補佳樂說明書2mg/qd補佳樂相當于卵泡早期水平補佳樂相當于卵泡早期水平（對于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量僅僅是最低的維持劑量）（對于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量僅僅是最低的維持劑量）185-300185-30060-7060-702 216016050501 1戊酸雌二醇戊酸雌二醇15315330-5030-500.6250.625結(jié)合雌酮結(jié)合雌酮( (孕馬孕馬) )150-300150-30030-5030-501.251.253563561261262.52.5575 575 280280114114 65652 2Trea

9、tment of Menopausal Woman120-200120-20040-6040-601.251.2512512534340.6250.625哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮150-300150-30030-5030-501 1微粒雌二醇微粒雌二醇E1(pg/ml)E E2 2(pg/ml)(pg/ml)劑量劑量(mg)(mg)補佳樂最大劑量：補佳樂最大劑量：18mg/qd9mg/qd補佳樂補佳樂,血中雌激素濃血中雌激素濃度度150pg-200pg/ml,即排卵期即排卵期的水平的水平安全范圍內(nèi)安全范圍內(nèi)此濃度的雌激素更有利損傷此濃度的雌激素更有利損傷后內(nèi)膜的增長修復(fù)后內(nèi)膜的增長修復(fù) 連續(xù)使用連續(xù)使用90天，劑量天，劑量9片以上片以上