ctp聯(lián)合cta指導急性缺血性腦卒中的診斷和治療價值臨床研究

1、蘇州大學獨創(chuàng)性本人鄭重：所提交的是本人在導師的指導下，進行研究工作所取得的成果。除文中已經(jīng)注明的內容外，本不含其他個人或集體已經(jīng)州大學或其它教育機構的學位或撰寫過的研究成果，也不含為獲得蘇而使用過的材料。對本文的研究作出重要貢獻的個人和集體，均已在文中以明確方式標明。本人承擔本的法律責任。蘇州大學使用本人完全了解蘇州大學關于收集、保存和使用的規(guī)定，即：質著作權歸屬蘇州大學。本電子文檔的內容和紙館、中國社科院文獻的內容相一致。蘇州大學向信息情報中心、中國科學技術信息中國學術期刊（光盤版）（含社送交本電子）、的復印件和電子文檔，保存和匯編據(jù)庫進行檢索。被查閱和借閱，可以采用影印、縮印或其他，可以將

2、的全部或部分內容編入有涉密在年月本屬后適用本規(guī)定。非涉密CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究中要CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的價值的臨床研究和治療的中要目的：評價 CT 灌注成像（CTP）CT成像(CTA)在 12 小時內缺血性腦卒中的和治療的臨床價值。：對 15 例發(fā)病時間在 12 小時內的腦卒中患者同時行 CT 平掃、CTP、CTA 檢查，將 CTP 圖像通過圖像工作站（Syng.VIA）經(jīng)過 VPCT Neuro-STROKE 進行處理，測量缺血區(qū)的腦灌注參數(shù)值并分析缺血半暗帶（Ischemic penumbra，IP）；通過 CT減影（CT-DSA）模式獲取

3、頭顱及頸部腦圖像，并分析 CTA 結果。結果：15 例患者中 7 例患者頭顱 CT 出現(xiàn)早期低密度病灶，其余 8 例未見明顯異常；發(fā)病在 4.5 小時之內的患者有 6 例，其中有 5 例患者經(jīng) CTP 顯示缺血半暗帶，另外 1 例患者 CTP 顯示未見缺血半暗帶，訪證實為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；發(fā)病在 4.5-6 小時的患者有 2 例，其中有 1 例患者經(jīng) CTP 顯示缺血半暗帶，另外 1例不；發(fā)病在 6-12 小時的患者有 7 例，其中僅有 1 例經(jīng) CTP 顯示缺血半暗帶，其余不缺血半暗帶。在經(jīng) CTP 顯示缺血半暗帶的 7 例患者中，梗死區(qū)的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平

4、均通過時間（MTT）較對側差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05）；缺血半暗帶區(qū)的腦血流量（CBF）、平均通過時間(MTT)較對側差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），腦血容量(CBV)較對側差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；缺血半暗帶區(qū)的 CBF、CBV 及 MTT 較梗死區(qū)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。CTA 顯示有 14例患者 頸內動脈(ICA)或大腦中動脈(MCA)不同程度的狹窄或完全閉塞。結論：CTPCTP 判定是否CTA 對急性缺血性腦梗死患者的和治療具有指導意義，并通過缺血半暗帶可以指導急性缺血性腦卒中的化治療?！尽浚杭毙匀毖阅X卒中缺血半暗帶CTPCTA作者：

5、指導：I英要CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究A clinical study of the value of CT perfusion imaging and CT angiography in diagnosis and treatment of acute ischemia strokeAbstractObjective: To evaluate the clinical value of CT perfusion imaging and CT angiography in diagnosis and treatment of acute ischemia str

6、oke within 12 hours.Methods:Within 12 hours after the onset of acute ischemia stroke on 15 patients with CT scan ,CTP and CTA examination, measurement of the ischemic region of the brain perfusion parameter values analysis of the Ischemic penumbra by VPCT Neuro-STROKE of Syng.VIA; analysis of the CT

7、 angiography that is obtained by the m of CT-DSA.Results:7 cases of cranial CT scan revealed signs of early cerebral infraction in 15 patients,the others are normal. 5 of the patients within 4.5 hours have Ischemic penumbra ,the CTP of the other one is normal and the patient is transient ischemic at

8、tacks (TIA) who is confirmed by the follow-up visit;one of the patients within 4.5-6 hours has Ischemic penumbra by CTP,the other one has not ; one of the patients within 6-12 hours has Ischemic penumbra by CTP,the others have not .7 patients with CTP were detected in the cerebral infraction in cere

9、bral blood flow, cerebral blood volume , mean peak time and on the side of the difference was significant (p<0.05);the penumbra zone in cerebral blood flow, mean peak time and contralateral differences was significant(p<0.05);cerebral blood volume showed no significant difference(p>0.05).th

10、e penumbra zone in cerebral bloodflow, cerebral blood volume , mean peak time and the cerebral infraction of the differencewas significant(p<0.05).howed that 14 patients have the vascular occlusion orangiostenosis in different degrees in internal carotid artery and middle cerebral artery.: CTP an

11、d CTA has a guiding significance in the diagnosis and therapy of acute ischemia stroke.It can help to make individual therapy for acute ischemic stroke by evaluating the ischemic penumbra using CTP.Key words：CTPCTAAcute ischemic strokeIschemic penumbraWrittenSupervisedby: Lu Manby: Fang QiII目錄前言11資料

12、與··················································

13、;··················································

14、;·················31.1 一般資料31.2 檢查1.31.4 統(tǒng)計學····························

15、83;·················································

16、83;··································· 3··············&

17、#183;·················································&

18、#183;·················································

19、3··················································

20、;··················································

21、;·········· 42結果52.1 頭顱 CT 平掃52.2 頭 CT 灌注成像（CTP）結果52.3 CTP 顯示缺血半暗帶的 7 例患者的參數(shù)分析72.4 CTA 結果83討論94結論14參考文獻15綜述 多模式 CT 在急性缺血性腦卒中和治療的指導作用19中英文對照縮略詞表29附錄 美國國立衛(wèi)生卒中量表30RT-PA 靜脈溶栓治療的適應癥及癥35攻讀期間參與的科研課題39致謝40CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究前言前言急性缺血性腦卒中是目前致殘的主要病因，占

22、腦病的70%以上，是臨常見的急癥。它主要是由腦動脈狹窄或閉塞引起，并具有高、復發(fā)率高、致殘率高、率高等特點。目前已有很多研究急性缺血性腦卒中的治療，經(jīng)試實有許多獲得了良好的療效興奮性氨基酸受體拮抗劑、低肝素治療、基清除劑、Ca拮抗劑、抗血小板、白細胞粘附抑制劑、降低蛋白原及超早期溶栓治療等，其中最關鍵最有效的治療仍在早期靜脈或動脈溶栓治療1。2013年AHA/ASA新指南2推薦靜脈溶栓治療的有效時間窗為發(fā)病3-4.5小時內，嚴格的溶栓時間窗對急性腦梗死患者溶栓治療的安全性起到了積極的作用。美國國立神經(jīng)疾病及腦卒中(NINDS)提出了目標時間，即在擬診腦卒中患者的流程圖（見表1，詳見附錄）中顯示

23、的完成某一項任務需要使用的時間，表明了腦卒中患者的治療需要嚴格而敏銳的時間觀念。但是能夠及時到達醫(yī)院接受治療的患者很少，對靜脈溶栓的臨床應用有一定的限制。表1. 擬診為卒中患者的處理目標流程圖1與家屬商討溶栓治療風險效益比（60min 內）經(jīng)CT掃描，對可能為急性缺血性腦卒中患者考慮溶栓療法（45min內）由卒中小組或指定立即進行神經(jīng)病學評估(25min內)立即評估，病情（10min內）EMS評估及行動確定可能卒中的征象前言CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究Astrup3等于1981年提出了IP的概念，在腦血流量不斷變化的情況下，腦組織的狀態(tài)可以從缺血半暗帶轉化成腦梗死

24、中心區(qū)，這是一個動態(tài)的病理生理轉化過程。因此，在及時恢復血供的情況下，缺血半暗帶區(qū)的大部分低灌注腦細胞可以轉變?yōu)檎９嘧^(qū)腦組織以避免缺血壞死。由于血流的持續(xù)時間及殘存的血流量決定了腦組織對缺血的耐受程度，因此臨床治療的主要措施以搶救缺血半暗帶為主。目前在缺血半暗帶的影像學指導下，超時間窗的溶栓治療已成為研究熱點。隨著影像學的發(fā)展，越來越多的學者應用多模式影像學在急性缺血性腦卒中患者中尋找缺血半暗帶的依據(jù)，并以此指導急性腦梗死患者的臨床治療。有研究表明在多模式影像學指導下界定缺血半暗帶，并指導急性缺血性腦卒中患者的化溶栓治療具有可行性。目前磁共振的PWI與DWI不匹配是判定缺血半暗帶較有效的，

25、但由于MRI檢查有一定的局限性，比如檢查時間長，癥較多，檢查費用高等，因此應用MRI來判定缺血半暗帶可行性較差，所以CTP可以成為一種快速缺血半暗帶的。Schaefer等4將CT灌注成像與磁共振灌注成像的結果進行對比，研究等5-6研究發(fā)現(xiàn)2例超過溶栓時間窗的腦梗，經(jīng)過積極的溶栓治療，患者恢復良好，顯示兩者的結果具有很強的一致性。死患者，經(jīng)CTP掃描證實有缺血半暗帶而有2例發(fā)病時間在3 h內的腦梗死患者，經(jīng)過CTP參數(shù)分析提示不缺血半暗帶。因此，單純以指南規(guī)定的溶栓治療時間窗來評判是否溶栓可能會造成處于時間窗外的患者失去溶栓機會而減少獲益，也可能使不適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者增加溶栓風險。本

26、次研究主要通過分析 CT 灌注圖像的相關參數(shù)（CBF、CBV、MTT）來反映急性缺血性腦卒中患者的腦血力學變化，通過判定缺血半暗帶并對相應區(qū)域的參數(shù)數(shù)值進行統(tǒng)計分析，探討并其對疾病及鑒別的指導價值；通過 CT成像可以顯示急性缺血性腦卒中患者的阻塞部位、大小、血流代償情況等，探討其對患者的治療方式的選擇以及患者預后的指導意義。因此，本文旨在探討CTPCTA 在急性缺血性腦卒中患者的和治療上的臨床價值，以此來指導急性腦梗死患者的化治療。2CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究1資料與1資料與1.1 一般資料選擇 2013 年 6 月到 2014 年 2 月在我院神經(jīng)內科就診，發(fā)

27、病在 12 小時之內的腦梗死患者 15 例，其中發(fā)病在 4.5 小時之內的患者 6 例，4.5-6 小時之內的患者 2例，6-12 小時之內的患者 7 例；所有病例43-80 歲，平均55 歲；其中女性7 例，男性 8 例。臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體偏癱，中樞性面舌癱，言語，偏身感覺，輕度意識及病理征陽性等。頭顱 CT 排除腦，并根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分>4 分的腦卒中患者。1.2 檢查使用Siemens公司Definition雙源螺旋CT，在常規(guī)CT平掃并排除腦查，獲取時間密度曲線，經(jīng)圖像工作站(Syug.VIA)的VPCT Neuro-Stroke后行CTP檢進行圖

28、像后處理。選擇大腦前動脈、中動脈、后動脈和交界區(qū)為感區(qū)(ROI)，獲得相應CBF、CBV、MTT、TTP等定量參數(shù)的偽彩圖。經(jīng)圖像工作站(Syug.VIA)的VPCTNeuro-Stroke分析后，確定梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)，選擇圓形ROI，多點測量CBF、CBV、MTT參數(shù)獲取平均值，同法取得相應對照區(qū)的參數(shù)值。CTA選用CT-DSA模式，獲取頭顱及頸部的腦圖像。1.3通過分析用人工手動選取灌注圖像異常染（如圖1：紅色為梗死區(qū)，黃色為缺血半暗帶區(qū)）為ROI并盡可能避開腦溝、及鈣化。分別測量患側梗死中心區(qū)、缺血半暗帶區(qū)以及對側對照區(qū)的rCBF、rCBV和MTT。31資料與CTPCTA 指導急性缺

29、血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究1.4 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 190版統(tǒng)計處理，分別將患者梗死中心區(qū)與對照區(qū)、缺血半暗帶區(qū)與對照區(qū)、梗死中心區(qū)與缺血半暗帶區(qū)相關參數(shù)進行配對樣本t檢驗，結果均以±s表示，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。4CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究2結果2結果2.1 頭顱 CT 平掃本組病例經(jīng)頭顱 CT 掃描后有 7 例患者出現(xiàn)早期低密度病灶，8 例患者未見明顯異常，訪觀察其中 1 例患者是 TIA，其余 14 例患者是急性腦梗死患者。2.2 頭 CT 灌注成像（CTP）結果圖像顯示 14 例急性腦梗死的患者的腦灌注有異常，經(jīng)分析后

30、發(fā)現(xiàn)有 7 例患者黃色缺血半暗帶紅色梗死區(qū)，如圖（1）；其余 7 例患者未見明顯黃色缺血半暗帶較少黃色異染區(qū)，如圖（2）。TIA 患者的 CTP 圖像未見明顯異常，與正常人的腦 CTP 圖像無明顯差別，如圖（3）。圖 1.發(fā)病 2 小時的 65 歲男性（黃色異染區(qū)為缺血半暗帶)52結果CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究圖 2.發(fā)病 12 小時的患者（未見明顯黃色異染區(qū)）圖 3.正常 CT 灌注成像6CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究2結果2.3 CTP 顯示缺血半暗帶的 7 例患者的參數(shù)分析經(jīng) CT 灌注成像顯示黃色異染（即缺血半暗帶）的 7 例

31、患者，進一步行參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)：其腦梗死區(qū)的 rCBF、rCBV、MTT 較對側對照區(qū)差異有統(tǒng)計學意義（如表 2），其缺血半暗帶區(qū)的 rCBF、MTT 較對側對照區(qū)差異有統(tǒng)計學意義，而 rCBV差異無統(tǒng)計學意義（如表 3）。缺血半暗帶的 7 例患者的缺血半暗帶腦梗死區(qū)的 rCBF、rCBV、MTT相比較差異均有統(tǒng)計學意義（如表 4）；梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)的 rCBF 的均數(shù)比值分別為 10.56 %、60.81%。表 2. 腦梗死患者梗死區(qū)與對照區(qū)的各參數(shù)比較例數(shù)梗死區(qū)對照區(qū)t值P值75.26±3.1849.10±18.260.00rCBF（ml(100 g·min)

32、7.32171.55±0.393.11±0.970.004rCBV（ml100 g )4.48279.54±1.044.70±1.420.00MTT(s)7.903注：p<0.05 差異有統(tǒng)計學意義表 3. 腦梗死患者缺血半暗帶區(qū)與對照區(qū)的各參數(shù)比較例數(shù)缺血半暗帶區(qū)對照區(qū)t值P值730.5±34.8350.22±6.650.00rCBF（ml(100 g·min)13.22473.03±0.353.12±0.340.079rCBV（ml100 g )2.1177.74±0.594.37&#

33、177;0.920.00MTT(s)16.28注：p<0.05 差異有統(tǒng)計學意義表 4. 腦梗死患者梗死區(qū)與缺血半暗帶參數(shù)的比較例數(shù)梗死區(qū)缺血半暗帶區(qū)t值P值rCBF（ml(100 g·min)75.26±3.1830.53±4.8312.0130.0071.55±0.393.03±0.3510.3310.00rCBV（ml100 g )79.54±1.047.74±0.590.0044.451MTT(s)注：p<0.05 差異有統(tǒng)計學意義72結果CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究2.4

34、CTA 結果該組病例中有 5 例患者側 MCA 狹窄或閉塞，3 例右側大腦中動脈(MCA)狹窄或閉塞，5 例患者左側頸內或者右側頸內動脈(ICA)閉塞，1 例患者左右側 ICA 閉塞合并左側 ICA 重度狹窄，1 例患者 CTA 顯示未見明顯狹窄。8CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究3.討論3討論腦梗死是目前致殘的主要病因，溶栓治療仍然是當前最主要的恢復血流措施，傳統(tǒng)上主要依靠循證醫(yī)學時間窗指導溶栓治療。2013年AHA/ASA新指南推薦的溶栓時間窗是3-4.5小時內，有研究顯示在發(fā)病3小時之內的患者接受靜脈溶栓治療后有良好的預后（mRS為0-2)7。及時而快速地恢復急

35、性腦梗死患者的腦血流成為減少患者致殘率的關鍵。嚴格的時間限制可以使靜脈溶栓治療的效果提高9%，但是僅有少數(shù)患者能夠獲益8。因此，有限的時間窗有一定的限制，快速而準確的缺血半暗帶成為腦梗塞治療的關鍵。缺血半暗帶理論認為，隨著腦血流量的變化，腦組織的狀態(tài)可以從缺血半暗帶轉化成腦梗死中心區(qū)。正常CBF為50m1(100g*min)，缺血半暗帶區(qū)的腦組織CBF可降至20ml(100g*min)以下，此時神經(jīng)元傳導功能喪失，處于電衰竭狀態(tài)；當CBF持續(xù)下降，達到15ml(100g*min)以下時，神經(jīng)細胞出現(xiàn)不可逆損害，處于膜衰竭狀態(tài)，成為腦梗死中心區(qū)。在及時恢復血供的情況下，缺血半暗區(qū)的大部分低灌注腦

36、細胞可以轉變?yōu)檎９嘧⒛X組織以避免缺血壞死,殘存的血流量及血流障礙的持續(xù)時間決定了腦組織對缺血的耐受性。已有相關實實腦梗塞患者經(jīng)靜脈溶栓治療后的臨床預后與半暗帶模式的具有相關性9-11，因此臨床治療的主要措施以搶救缺血半暗帶為主。目前急性缺血性腦卒中患者最有效的治療是應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行的靜脈溶栓治療，但是由于嚴格限制的溶栓時間窗，能夠在較短的時間內到達醫(yī)院并進行溶栓治療的患者很少。目前已有很多學者研究在多模式影像學指導下對急性缺血性腦卒中患者進行超時間窗（<9小時）靜脈溶栓治療。有研究證實在多模式影像學指導下對大于4.5小時發(fā)病的腦梗死患者進行rt-PA靜脈溶

37、栓治療是可行的，并且安全有效12-13。2008年EPITHET的研究結果證實9，多模式MRI指導下發(fā)等14研病3-6小時內急性腦梗死患者靜脈溶栓治療是安全的。2011年我國學者究表明在多模式MRI指導下4.5-9.0小時急性腦梗死患者進行 rt-PA溶栓治療未增加并發(fā)癥發(fā)生率，提示超時間窗（4.5-9.0小時） 使用rt-PA靜脈溶栓治療是安全有效的。93.討論CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究2009年DIAS-2試驗15將多模式CT和多模式MRI進行對比，證實了多模式CT對39 h的急性腦梗死患者的溶栓治療的指導作用。我國學者研究了在多模式影像學指導下界定缺血半暗

38、帶組織，表明了急性缺血性腦卒中患者的化溶栓治療具有可行性16-17。因此，在影像學指導下判定缺血半暗帶成為了研究熱點。隨著我國影像學的發(fā)展和進步，目前超早期腦梗死的影像學發(fā)射體層攝影(SPECT)、氙 CT(Xe-CT)、正電子發(fā)射體層攝影(PET)、彌散成(DWI)和灌注成像(PWI)及 CTP18-20。有小樣本試驗證明了以影像學評估缺血半暗帶模式對急性腦梗死患者的溶栓治療及其預后具有指導意義21。但是，仍需要大樣本試驗來評估缺血半暗帶，以篩選出能夠通過溶栓治療而獲益的患者。目前判定缺血半暗帶的較有效是 MRI 的 PWI 與 DWI 不匹配，但由于 MRI 檢查有一定的局應用 MRI 來

39、判定缺限性，比如檢查時間長，癥較多，檢查費用高等，因此血半暗帶可行性較高。目前已有研究者將 CT 灌注成像和磁共振灌注成像結果進行對比，顯示兩者具有很強的一致性，所以 CTP 可以成為一種快速。Campbell BC 等22研究顯示 CTP 廣泛應用于懷疑為缺血性腦卒中稱，在2006-2010年急性血半暗帶的患者的快速缺血性腦卒中患者使用多模式 CT 指導治療的使用率呈上升趨勢，并提高了使用 rt-PA進行靜脈溶栓的概率。IP是一個動態(tài)變化的轉化過程，根據(jù)患者腦血流量的不斷變化，它可以恢復為正常腦組織也可以進展為梗死中心灶。由于不同的急性腦梗死患者不同的病理生理性變化，其缺血半暗帶的時間窗也不

40、同，因此不同患者之間缺血半暗帶的時差異，從不足3 h到9 h不等24-25。Turk AS等進行了一個多中心研究提間有明顯的示CTP可以作為急性缺血性腦卒中患者的內再灌注治療的選擇依據(jù)，而不依靠嚴格的時間窗26。在急性缺血性腦梗塞患者中，腦出現(xiàn)狹窄或阻塞后，CBF降低，導致缺血區(qū)毛細灌注壓開始降低，MTT延長，機體開始啟動自身調節(jié)機制，使腦代償性擴張，增加局部的CBV以維持正常的CBF；當缺血區(qū)毛細灌注壓開始持續(xù)下降時，腦組織的擴張達到極限，CBV同樣不能繼續(xù)增加而開始下降時，CBF也開始下降。因此，參數(shù)CBF的特異度和準確度較高，相對CBF可以是缺血半暗帶是否的最佳指標；而MTT對缺血的敏感

41、性最高。因此，對于CTP判定缺血10，并提高其正確率。Vagal 等23研究腦卒中并缺CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究3.討論半暗帶的沒有唯一性，法是對比法，即計算半暗帶閾值（即相對CBF）來法是不匹配法，即將CTP圖像上CBV與CBF不一致的區(qū)域判定半暗帶，另為IP27-28。Klotz等29CBF比值為0.2是可逆的缺血半暗帶區(qū)腦組織的最低限值，如果CBF比值<0.2，為不可逆壞死中心區(qū)。有研究顯示30-31缺血半暗帶的CBF閾值為0.20066。在本次研究中梗死區(qū)平均CBF比值為10.56 %，半暗帶區(qū)的平均CBF 比值為60.81%，與文獻 的基本一致。

42、通過Sparacia等32對30例發(fā)病3 h的急性缺血性腦卒中患者進行CTP檢查，研究認為缺血腦組織的CBF及CBV下降提示為不可逆損傷(即梗死中心灶)，而CBV正?；蜉p度增加、CBF下降及MTT延長則提示為可逆性損傷(即缺血半暗帶)。在本組病例研究中梗死區(qū)的rCBF、rCBV較對照下降，而缺血半暗帶區(qū)的rCBF、MTT較對照區(qū)有明顯差異，rCBV較對照區(qū)差異無統(tǒng)計學意義， 與文獻基本相符合。同時該研究顯示缺血半暗帶區(qū)與腦梗死中心區(qū)的rCBF、rCBV及MTT差異均有統(tǒng)計學意義。因此，CBF與CBV可作為判定缺血半暗帶的主要參數(shù)指標，而且此次使用的判定缺血半暗帶的系統(tǒng)具有性，但仍需要與功能相似

43、進行對比研究。陳唯唯等30研究兩種判定缺血半暗帶的具有較好的一致性。在本研究中，通過兩種判定缺血半暗帶的均了缺血半暗帶區(qū)腦血流動力學變化，并能夠與腦梗死中心對照區(qū)別，能夠迅速做出臨床，對稱33 在CTP 圖像上延遲時間>3s或者患者的治療提供指導依據(jù)。最新文獻rCBF<30%是區(qū)別缺血半暗帶區(qū)與梗死區(qū)較好的選擇。Alves等34利用CTP評估缺血半暗帶的研究稱CBV及MTT對缺血半暗帶的評價過高。因此，利用CTP來判定急性缺血性腦卒中患者的缺血半暗帶的尚處于研究階段，仍需要大樣本的研究并制定一個較統(tǒng)一的參數(shù)。以往研究表明在腦缺血患者發(fā)病24小時后經(jīng)常規(guī)CT掃描才能顯示低密度病灶，

44、急性腦梗死在發(fā)病早期尤其是<6h的超急性期，常規(guī)CT平掃發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶的敏感性及確診率很低，而CTP可以超早期 急性缺血性腦卒中。Mayer等35對急性缺血性腦梗塞患者的CTP圖像及參數(shù)進行研究顯示，CTP最早可在患者發(fā)病后30min出現(xiàn)異常灌注區(qū)，其特異性及敏感性分別為98%、93%。在本組15例患者中有14例CTP灌注異常，其敏感性約93.3%,此結果與文獻相符合。因此，CTP能夠盡早發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶的部位，為超早期腦梗死的提供了可靠的臨床依據(jù)，具有較高的臨床應等36學者對33例臨床用價值。為腦梗死的患者進行CT灌注成像的分析，113.討論CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價

45、值的臨床研究15例CTP正常的患者訪確診為1I例為短暫性腦缺血發(fā)作、2例為低血糖、2例為腦干梗死；18例CTP灌注異常的患者確診為急性腦梗死患者，為CTP用早期腦梗死的及其鑒別提供了依據(jù)。在本組病例中訪觀察有1例患者確診為TIA，其CTP灌注圖像顯示為正常，說明CTP對急性腦梗死的鑒別具有指導意義。有研究顯示在超溶栓時間窗的急性腦梗死患者，經(jīng)CTP掃描證實有缺血半暗帶存在，經(jīng)過積極的溶栓治療，患者恢復良好；而有的急性腦梗死患者雖然在溶栓時間窗內，卻經(jīng)CTP證實不缺血半暗帶。在本組患者中，8例患者經(jīng)頭顱CT掃描顯示未見明顯異常，其中7例患者CTP圖像顯示異常，另一例CTP圖像顯示正常的患者訪證實

46、為TIA。在CTP圖像黃色異染區(qū)（即缺血半暗帶）的7例患者中，有1例患者發(fā)病時間在4.5-6小時，有1例患者發(fā)病時間在6.5小時，其余5例患者發(fā)病時間在4.5小時之內。對于發(fā)病時間小于4.5小時之內且經(jīng)CTP證實缺血半暗帶的患者，靜脈溶栓治療可以成為最主要的治療方式，缺血半暗帶可以成為指導溶栓治療的依據(jù)。在指南規(guī)定的溶栓時間窗內（4.5小時內），經(jīng)過嚴格的排除標準（見附錄），并與家屬同意并簽署知情同意書，僅有1例患者進行了rt-PA靜脈溶栓治療，但由于此例患者年紀較輕，CTA圖像顯示雙側頸內動脈嚴重狹窄，隨后實施了外科手術治療。在本研究中并未發(fā)現(xiàn)在溶栓時間窗內不缺血半暗帶的患者，可能是因為病例

47、數(shù)太少，同時不排除及人為操作的誤差。同時在本研究中證實在溶栓時間窗外的患者（>4.5小時）也可能缺血半暗帶，對擴大溶栓時間窗進行溶栓治療提供了依據(jù)。因此，單純以溶栓時間窗來評判是否溶栓可能會造成處于時間窗外的患者失去最佳治療機會而喪失溶栓治療帶來的獲益，也可能使不適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者增加溶栓風險。有研究稱在多模式CT指導下，CTP圖像顯示病灶側CBV值嚴重下降的急性腦梗死患者，將從溶栓治療中獲益，可能由于其側枝循環(huán)較差或者是較大缺血中心區(qū)，還會增加轉化的風險37。因此，CTP可以成為判定缺血半暗帶的主要方式，并用來指導急性腦卒中患者的化治療。研究顯示38CTA檢2010年管敏感

48、度為97%，特異度為76.4%。同時CTA圖像還可以用來評價急性缺血性腦卒中患者的側枝循環(huán)，來患者的預后，國內已有相關文獻39。有研究表明對于前循環(huán)梗塞的患者，CTA顯示腦梗塞的部位與靜脈溶栓治療的預后有相關性，根據(jù)CTA者的治療方式40-41。本研究病例中有5例患者圖像，可以更好的篩選患者并決定患右側MCA狹窄或閉塞，5例患者存12CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究3.討論在左側MCA狹窄或閉塞，3例左側ICA或者右側ICA閉塞，1例患者右側ICA管狹窄的敏閉塞合并左側ICA重度狹窄，1例患者CTA顯示未見明顯狹窄。其檢感度為93.3%，與以上研究一致，表明了CTA檢

49、測可以對急性腦卒中患者的病因有指導意義。其中1例患者CTA顯示雙側ICA狹窄，隨后實施了外科手術治療，因此，CTA可以決定患者的治療方式，患者預后。目前CTP可以應用于急性缺血性腦卒中的、鑒別及化治療中，有研和治療具有指導意義42。究顯示使用CTP和CTA對急性缺血性腦梗死患者的在本次研究中通過分析CTP圖像的各項參數(shù)，可以確定缺血半暗帶，并用來指導急性缺血性腦梗死的靜脈溶栓治療，目的是快速恢復灌注異常區(qū)的腦血流量，以挽救缺血半暗帶，促使其功能恢復。根據(jù)其異常灌注區(qū)域的大小及CTA顯示的腦情況，可以其預后及病情進展。因此，本研究也表明了CTPCTA為急性缺血性腦卒中患者的和治療能夠提供一定的臨

50、床依據(jù)，具有指導意義。134.結論CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究4結論CTP可以較好的反映急性缺血性腦卒中患者的早期血力學改變，并能通過相關進行定量分析，為臨床的及鑒別提供了可靠依據(jù)。還可以通過分析CTP相關參數(shù)的數(shù)值來判定急性缺血性腦梗死患者的缺血半暗帶區(qū)，以此來指導急性腦梗死患者的化治療。CTA可以顯示急性缺血性腦卒中患者的阻塞部位、大小、血流代償情況等，用來篩選患者并決定患者的治療方式，并可以患者預后。因此CTPCTA能夠成為急性腦梗死患者的及治療的主要輔助，著較高的臨床應用價值。14CTPCTA 指導急性缺血性腦卒中的和治療的價值的臨床研究參考文獻參考文獻J

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