呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌臨床分布及耐藥監(jiān)測(cè)

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌臨床分布及耐藥監(jiān)測(cè)                                     作者：莫柳軍，謝朝歡，黃家宙  【摘要】  目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的病原菌分布及其耐藥性，為

2、臨床抗感染藥物的正確應(yīng)用提供參考。方法 對(duì)呼吸科監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)的32例患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)病原學(xué)檢查和細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 32例病人檢出98株致病菌，其中革蘭陰性菌占69.39%(68/98)，革蘭陽性菌占21.43%(21/98)，真菌占9.18%(9/98)；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌(32.65%)，肺炎克雷伯菌（16.33%），鮑曼不動(dòng)桿菌（9.19%）為主要致病菌；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌（14.29%）占主導(dǎo)地位；念珠菌屬仍為真菌感染的主要致病菌；致病菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥性普遍升高。結(jié)論 VAP的病原菌以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金

3、黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為RICU中VAP的主要致病菌，真菌感染的發(fā)生率不可忽視；致病菌耐藥性升高，臨床上應(yīng)加強(qiáng)抗生素的合理使用。 【關(guān)鍵詞】  呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原；細(xì)菌；微生物敏感性試驗(yàn)Abstract:  Objective  To examine the categories of ventilator-associated pneumonia (VAP) pathogens and their drug-resistance so as to provide evidence for clinical rational use of antibiot

4、ics.  Methods  32 patients hospitalized in respiratory intensive care unit receiving  ventilator respiration treatment were targetedly monitored. The microbial sensitivity tests and antibiotic test results were retrospectively analyzed.  Results  98 pathogens were isolated f

5、rom 32 patients, of which Gram-negative bacteria occupying 69.39% (68/69) of the isolates, Gram-positive bacteria occupying 21.43% (21/98), and fungi occupying 9.18% (9/98). In Gram-negative bacteria isolates, Pseudomonas aeruginosa (32.65%) were the most commonly identified, followed by Klebsiella

6、pneumoniae (16.33%) and Acinetobacter baumannii (9.19%); and in Gram-positive bacteria, Staphylococus aureus (14.29%) were the most commonly identified. Oidiomycetes were the major pathogens for fungi infections. The antibiotic resistance of the pathogens were increasingly higher.  Conclusion&#

7、160; In VAP pathogenic isolates, Gram-negative bacteria occupied the most. The most common VAP isolates in RICU were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococus aureus and Acinetobacter baumannii, the incidence of fungi infection mignt not be ignored. The elevated elevatedantibiotic

8、 resistance of pathogens  requied a rational clinical use of antibiotics.Key words:  ventilator-associated pneumonia; pathogen; bacteria; microbial sensitivity tests       在危重患者的救治中,呼吸機(jī)是呼吸衰竭患者強(qiáng)有力的呼吸支持手段，隨著機(jī)械通氣的日益普遍，伴隨的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)也日趨增多，對(duì)于如何防止和減少VAP的發(fā)生，越來越受到醫(yī)護(hù)

9、人員的關(guān)注。筆者對(duì)2004年9月2007年3月本院呼吸科監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以了解相關(guān)致病菌發(fā)生及耐藥性情況，報(bào)告如下：1  資料與方法1.1 一般資料 收集2004年9月2007年3月我院呼吸科監(jiān)護(hù)病房，所有插管后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療患者的臨床病歷資料97例，其中VAP患者32例（占32.99%），男19例，女13例，年齡最小37歲，最大87歲，平均65.24歲，其中>60歲的21例。最短通氣時(shí)間2天，最長(zhǎng)114天，平均通氣時(shí)間為21.47天。VAP患者的臨床診斷主要為COPD共27例(占84.38%)，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化2例，ARDS、OSA

10、S和外傷手術(shù)后各1例。1.2  診斷 VAP診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南1，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為:使用機(jī)械通氣(MV)48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)攝X線胸片，可見出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體癥和(或)可聞及濕羅音，同時(shí)具備下列條件之一：外周血WBC>10.0×109/L；T>37.5；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。1.3  病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn) 采集97例病例,機(jī)械通氣后每23天用一次性無菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取氣道深部分泌物，吸出的分泌物先做涂片顯微鏡檢查，若為

11、合格的痰標(biāo)本，即行定量細(xì)菌培養(yǎng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)以10cfu/ml作為界限值,藥敏測(cè)試用紙片擴(kuò)散法,判斷根據(jù)美國(guó)NCCLS1999年標(biāo)準(zhǔn)。                             2  結(jié)果2.1 細(xì)菌分布 32例病人檢出98株致病菌，2種以上細(xì)菌合并感染21例，細(xì)菌合并真菌感染9例，其中革

12、蘭陰性菌占69.39%(68/98)，革蘭陽性菌占21.43%(21/98)，真菌占9.18%(9/98)。前五位致病菌分別為銅綠假單胞菌(32株)，肺炎克雷伯菌(16株)，金黃色葡萄球菌(14株)，鮑曼不動(dòng)桿菌(9株)，念珠菌屬(6株)，見表1。表1  VAP氣道分泌物98株病原菌分布及構(gòu)成比（略）2.2  細(xì)菌藥敏 VAP患者感染主要革蘭陰性菌和主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率，分別見表2、表3。表2  VAP患者感染主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（略）表3  VAP患者感染主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（略）3 

13、 討論    機(jī)械通氣所引起的VAP發(fā)病率為7%70%(平均為20%25%)，病死率可高達(dá)50%69%2,3。在機(jī)械通氣>48h，VAP發(fā)生率為27%。近年雖然醫(yī)療技術(shù)有了極大進(jìn)展，但并未使VAP發(fā)生率下降。本院20042007年間，RICU中VAP發(fā)病率高達(dá)32.99%，因此控制醫(yī)院獲得性肺炎已成為改善機(jī)械通氣患者預(yù)后重要手段之一4。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VAP致病菌中以革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位（69.39%），革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌(32.65%)、肺炎克雷伯菌（16.33%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（9.19%）為主要致病菌，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌（14.29%）占

14、主導(dǎo)地位；真菌感染的發(fā)生率仍不可忽視（9.18%），念珠菌屬仍為真菌感染的主要致病菌。從分離細(xì)菌結(jié)果可見，VAP常見的病原菌是條件致病菌，分離到的革蘭陽性球菌：表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌都為耐苯唑西林葡萄球菌(MRSE和MRSA)，萬古霉素仍是抗嚴(yán)重MRS感染的最有效藥物，凡屬M(fèi)RS，無論體外實(shí)驗(yàn)對(duì)-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、四環(huán)素類是否敏感均不宜使用4,5。因此，MRS感染能夠選擇的藥物很少，高M(jìn)RS感染率給臨床治療帶來困難。在革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌是我院VAP患者分離菌中數(shù)量占首位的菌株(32.65%)。鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌僅次于銅綠假單胞菌，也是VAP的重要

15、病原菌。以往較少見的菌種如:嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,目前也成為不可忽視的主要病原菌。本組藥敏試驗(yàn)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌總的耐藥率較高，除了對(duì)亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦外，對(duì)其他藥物的耐藥率均>50%，且多重耐藥率高，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，可以在使用抗菌藥物發(fā)生獲得性耐藥，或常有多種耐藥質(zhì)粒共存，造成多重耐藥菌株，給臨床在治療上選擇抗菌藥物造成一定的困難。但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌，在三代頭孢菌素中頭孢他啶耐藥率低于頭孢噻肟，在氨基糖苷類藥物中阿米卡星耐藥率低于慶大霉素，喹諾酮類藥物中左氧氟沙星的耐藥率低于環(huán)丙沙星，可能與前者的使用頻率較后者低有關(guān)，可考慮

16、同類藥物輪換使用來減低細(xì)菌的耐藥率和延長(zhǎng)藥物的使用壽命。觀察還發(fā)現(xiàn)，碳青酶烯類仍是最敏感的抗菌藥物，特別是對(duì)產(chǎn)ESBLs菌感染的嚴(yán)重病例，可起到良好的治療作用，但值得注意的是其耐藥率達(dá)到了約20%，因此在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)要慎重使用，根據(jù)藥敏選藥。    隨著新的抗菌藥物在臨床上的廣泛使用,使得近年來VAP致病菌的感染譜發(fā)生了改變。因此及時(shí)調(diào)整治療策略及加強(qiáng)對(duì)VAP病原菌的構(gòu)成與耐藥性改變的監(jiān)測(cè)，對(duì)VAP的臨床治療有重大意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)J.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201.Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator associated pneumoniaJ. Archintern Med,2000, 160(13): 19261936.Minei JP, Hawkins K, Moody B, et al. Alternative case definitions of ventilator-associa