血清胱抑素C—評估腎小球濾過率的敏感指標(biāo)

1、血清胱抑素C評估腎小球濾過率的敏感指標(biāo)       自從1985年以來，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C)已被視為檢測腎功能的良好標(biāo)志物，由于其不受許多生理病理因素的影響，同腎小球濾過率(GFR)的其他標(biāo)志物相比具有眾多優(yōu)越性。cystatin C在一系列生理病理過程中也發(fā)揮著作用，有重要的臨床意義。一、腎功能評價和腎功能標(biāo)志物      臨床評價腎臟疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球濾過率（GFR）反映。它是反映腎功能最重要的指標(biāo)。GFR指在一定時

2、間內(nèi)通過腎小球的血漿量（定義為在單位時間內(nèi)腎臟將若干容積血漿內(nèi)的物質(zhì)從體內(nèi)清除，其單位一般為ml/min物質(zhì)）。它不能直接測定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來反映。根據(jù)GFR標(biāo)志物來源，分外源性和內(nèi)源性。外源性標(biāo)志物包括菊粉 (inulin)、碘海醇(iohexol)、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等。內(nèi)源性標(biāo)志物包括血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、2-微球蛋白（2-M）、-痕跡蛋白(BTP)以及血清胱抑素C(CystatinC，Cys C)。二、腎小球濾過率檢測現(xiàn)狀      1、外源性標(biāo)志物腎清除率測定方法被視為GFR評判的“金

3、標(biāo)準(zhǔn)”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問題；另外標(biāo)本采集、實驗操作煩瑣；碘海醇測定需要特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無法實現(xiàn)危急患者檢測的及時性，從而限制其在臨床的應(yīng)用。      2、內(nèi)源性標(biāo)志物是在評價腎小球濾過功能實驗中最常用的指標(biāo)。      理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備： 穩(wěn)定的生成率； 穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合； 腎小球自由濾過； 腎小管不分泌、不重吸收； 無腎外清除。 &

4、#160;    目前常用的指標(biāo)為血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，但由于受許多腎外因素，如年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機體疾病狀況、藥物等，以及腎小管對肌酐的分泌等影響，使這些指標(biāo)不能滿足內(nèi)源性標(biāo)志物的要求。 尿素(Urea)雖然首先被作為腎功能評價指標(biāo)，但它不能滿足內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，并且受機會疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營養(yǎng)不良、進(jìn)食困難等，而更為重要的是腎小管有明顯的被動重吸收。 血清肌酐（Scre）作為腎功能主要評判指標(biāo)已有40余年，由于檢測簡便和費用低廉而受歡迎。體內(nèi)肌酐有外源性和內(nèi)源性兩類，外源性來源

5、于膳食，內(nèi)源性來源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代謝。研究表明肌酐水平受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，腎小管分泌肌酐也是不可忽視的因素，同一個體不同時間段以及不同個體腎小管分泌肌酐速率不同。研究表明約30%的慢性腎病患者GFR評估偏高，其主要原因就是腎小管對肌酐的分泌；如果藥物抑制腎小管分泌、劇烈體育運動和進(jìn)食葷食等則出現(xiàn)GFR評估偏低現(xiàn)象；另外，機體GFR下降至正常水平30%以下時，Scre才會升高。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccre）一直被認(rèn)為是反映GFR較好的指標(biāo)，但也存在很多不足之處。首先，24小時連續(xù)收集尿液標(biāo)本，這給護(hù)理人員帶來很大的工作量，而且經(jīng)常收集不全，這會造

6、成分析誤差。其次，腎小管的排泌也會干擾Ccre的測定，引起Ccre假性增高。      上述資料表明，Urea、Scre、Ccre評判腎功能并不準(zhǔn)確、可靠，促使研究者尋求新的更加可靠、簡便快捷的GFE標(biāo)志物。血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C)則基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求，因而被作為評價腎小球濾過率（GFR）新的敏感指標(biāo)。三、血清胱抑素C的生物特性      胱抑素C(Cystatin C，Cys C)，又名2痕跡堿性蛋白或后球蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種。編碼

7、Cys C的基因?qū)儆诠芗一?，能在所有的有核?xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織特異性，故Cys C可在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，并存在于各種體液之中，尤以腦脊液和精漿中含量為高，尿液中最低，不受年齡、性別、體重、炎癥等因素影響，（研究表明Cys C自1歲后到60歲前在血液中濃度恒定）。其分子量?。?3KD），生理條件下帶正電荷，能自由從腎小球濾過，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并于細(xì)胞內(nèi)降解，不重新回到血液中；同時腎小管上皮細(xì)胞也不分泌Cys C至管腔內(nèi)。因此，其血清濃度主要由GFR決定（Cys C理所當(dāng)然的成為反映腎小球濾過情況的重要指標(biāo)）。四、血清胱抑素C的優(yōu)越性  

8、0;   Cys C是迄今基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求的內(nèi)源性物質(zhì)。是新近發(fā)展起來的評估腎功能的一種敏感性好、特異性高的指標(biāo)?？梢源妫?復(fù)雜的全血檢測； 24小時小便收集； 體表面積和肌酐清除率的計算； 患者受放射物質(zhì)的照射。五、血清胱抑素C的臨床意義      正常情況下，Cys C在血清和血漿中的濃度為0.51-1.09mg/L (參考范圍)。當(dāng)腎功能受損時，Cys C在血液中的濃度隨腎小球濾過率變化而變化.腎衰時, 腎小球濾過率下降，Cys C在血液中濃度可增加10多倍;若腎小球濾過率正常,而腎小管功能失常時，

9、會阻礙Cys C在腎小管吸收并迅速分解,使尿中的濃度增加100多倍。六、血清胱抑素C的臨床應(yīng)用      1、Cys C與（其他）腎功能檢測項目組合（Scr，Urea，UA和/或Cys C），可顯著提高檢測的靈敏度和特異性。      2、適用于： 對腎臟疾病的腎功能評價      Cys C的生物學(xué)特性使它成為基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求的內(nèi)源性物質(zhì)。大量研究證實Cys C是優(yōu)于血肌酐(Scr) 的內(nèi)源性標(biāo)記物。(如下表) &#

10、160;    兒科患者不易接受外源性GFR標(biāo)志物，而肌酐清除率測定受體表面積、肌肉量等多種因素的影響；血肌酐值與肌肉量成正比，對于機體肌肉含量較少的兒童來說，肌酐很難準(zhǔn)確的監(jiān)測GFR輕微的變化；兒童出生數(shù)月Cys C水平與成人相當(dāng)，血漿濃度相當(dāng)穩(wěn)定。因而以Cys C來評價GFR是兒童更為理想的GFR標(biāo)志物，更能被患者及兒科醫(yī)師接受。 在腎移植中的應(yīng)用      在對30例腎移植患者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者胱抑素C與肌酐基本同步升高，但胱抑素C升高的幅度要比肌酐大。在情況穩(wěn)定的腎移植患者中，血清胱抑素C與腎

11、小球菊粉清除率的相關(guān)性比肌酐與腎小球菊粉清除率的相關(guān)性大。胱抑素C不但能快速的反映腎臟受損的情況，而且可以及時的反映腎功能的恢復(fù)情況，特別是移植腎功延遲的患者（尤其是在遲發(fā)移植物功能的患者中）。在對移植后三個月的患者研究發(fā)現(xiàn)，胱抑素C與GFR的相關(guān)性比肌酐和肌酐清除率都大。      研究者認(rèn)為，胱抑素C在腎移植術(shù)后對檢測腎小球濾過率而言，比肌酐和肌酐清除率都敏感，可以快速診斷出急性排斥反應(yīng)或藥物治療可能造成的腎損害。 在糖尿病中的應(yīng)用      隨著社會生活水平提高,糖尿病人數(shù)不斷增加,1/3

12、患者發(fā)展為腎衰竭及需要腎透析。Cystatin C檢出糖尿病腎病的靈敏度為40% ,特異性為100%。所以，血CystatinC是一個比較敏感和實用的指標(biāo)。 心血管疾病中應(yīng)用      大量流行病學(xué)資料表明，血漿同型半胱氨酸(Hcy)是冠狀動脈疾病的獨立因素。研究者發(fā)現(xiàn)GFR輕度下降與血漿Hcy之間存在顯著相關(guān)，而Cys C能更簡便地反映血漿Hcy水平；并且當(dāng)Scr還處于正常水平時Cys C就已經(jīng)提示GFR輕度下降。Cys C不僅是GFR的標(biāo)志物，而且在冠心病和心血管的風(fēng)險預(yù)測上可與其他指標(biāo)互補。大量研究認(rèn)為，在老年患者尤其心血管疾病患者Cys

13、 C水平明顯升高，往往提示預(yù)后不良，是可靠的死亡預(yù)測風(fēng)險因子。 肝硬化患者中應(yīng)用      肝硬化伴腎功能損傷時血漿體積明顯降低，因此早期發(fā)現(xiàn)患者腎功能受累極其重要，可防止肝腎綜合征的發(fā)生。研究者對97例肝硬化患者進(jìn)行了腎功的血Cys C、Scr、尿素三項指標(biāo)的實驗評價后認(rèn)為，Cys C診斷的敏感度最高。用Cys C來鑒別肝硬化患者腎功能正常或輕度受損是較好的指標(biāo)。 與妊娠的相關(guān)性      產(chǎn)婦和嬰兒間Cys C的水平顯著的相關(guān)性，相對于肌酐而言，嬰兒中Cys C的水平不受產(chǎn)婦血清水平的影響，

14、所以Cys C可以用來監(jiān)測圍產(chǎn)期婦女GFR的情況。最近的研究結(jié)果顯示Cys C與血清尿酸鹽和肌酐相比，對先兆子癇有較好的診斷準(zhǔn)確性。      血清胱抑素C(Cystatin C)被FDA列為全新的腎病檢測指標(biāo)：2002年，F(xiàn)DA網(wǎng)上公布了26個在檢驗醫(yī)學(xué)有重大突破的全新檢測項目，Cystatin C是其項目之一。FDA指出：該指標(biāo)替代肌酐清除率的應(yīng)用，對檢驗醫(yī)學(xué)、實驗室和病人都是巨大的進(jìn)步，并強調(diào)應(yīng)該在全球范圍內(nèi)推廣該檢測項目。七、胱抑素C 測定方法學(xué)進(jìn)展1、單向免疫擴散(SRID)：     

15、; 1979年由Lofberg等首先建立，其原理是利用可溶性抗原與響應(yīng)抗體在抗原抗體比例適當(dāng)處出現(xiàn)肉眼可見的沉淀或沉淀環(huán)，根據(jù)沉淀的多少或沉淀環(huán)的直徑計算胱抑素C的含量。本法的精密度高，可靠性好，但操作復(fù)雜，影響因素多，測定時間長，靈敏度差，最低檢測限為30ugL，且無法進(jìn)行自動化，不利于臨床應(yīng)用。2、放射免疫測定法(RIA)：      利用標(biāo)記抗原與待測抗原競爭有限抗體或特異性結(jié)合點的抗原量測定其含量。本法的靈敏度高(1.3ugL)，特異性強，結(jié)果準(zhǔn)確，線性范圍寬(0.61.7 mgL)，試劑成本低。但操作麻煩，檢測時間長，存在放射性污染，

16、試劑保存時間短，難以實現(xiàn)自動化。3、熒光免疫測定法(FIA)：      在固相支持物上包被已知抗體或抗原，以捕獲待測抗原或抗體，再用熒光標(biāo)記抗體進(jìn)行檢測，以熒光強度的大小推測胱抑素C的含量。本法的靈敏度好，特異性強，結(jié)果準(zhǔn)確，敏感、快速，檢測限低(1ugL)，但需要昂貴的儀器，測定成本高。4、時間分辨熒光免疫測定法(TRFIA)：      以聚苯乙烯為固相，兔抗抑制劑免疫球蛋白作捕捉抗體，銪作標(biāo)記物，直接測定腎功能衰竭患者血清中胱抑素的含量，其檢測靈敏度高(1 ugL)，但檢測時間長，需要特

17、殊的設(shè)備，臨床難以普及。5、酶聯(lián)免疫測定法(ELISA)：      利用抗原或抗體與吸附在固相支持物上的酶標(biāo)抗體或抗原在液相中催化底物顯色測定胱抑素C的含量。檢測耗時長，靈敏度低、效果差，難以用于常規(guī)分析。6、溶膠顆粒免疫分析（SPIA）：      將膠體金與抗體結(jié)合，建立微量凝集試驗檢測相應(yīng)的抗原，利用免疫學(xué)反應(yīng)時膠體金顆粒凝聚導(dǎo)致顏色減退的原理進(jìn)行檢測。7、顆粒增強透射免疫比濁法(PETIA)：      將抗胱抑素C IgG共價結(jié)合到均一的膠乳顆粒上，與抗原結(jié)合形成的免疫復(fù)合物被聚乙二醇一6000沉淀，在特定的波長處比